Ansiedad social (fobia social)

DAVID LÓPEZ GÓMEZ (PSIQUIATRA)

Qué es | Tipos fobia social | Tratamiento fobia social

El trastorno de ansiedad social, o fobia social, es la cuarta enfermedad más frecuente en salud mental. Tiene un origen multifactorial, y suele debutar en la infancia o adolescencia, persistiendo con frecuencia en la edad adulta. A menudo se confunde con la timidez, pero va mucho más allá: se trata de un trastorno mental que puede afectar a múltiples áreas de la vida de una persona: rendimiento académico, oportunidades laborales, independencia económica y, por supuesto, relaciones sociales o afectivas. En ausencia de tratamiento, la ansiedad social tiende a ser crónica y provocar otros problemas de salud mental, como depresión o abuso de alcohol.

Qué es la ansiedad social (o fobia social)

Las personas con ansiedad social experimentan un miedo intenso y persistente ante situaciones en las que pueden ser observadas o evaluadas por los demás. Dependiendo del tipo y gravedad de la ansiedad social, las situaciones sociales que desencadenen ansiedad pueden variar considerablemente. En los casos más leves, el malestar puede surgir ante situaciones muy concretas, como hablar en público o participar en una entrevista. En los casos más graves, el mero hecho de salir a la calle y sentirse expuesto a la mirada ajena puede generar una gran angustia.

Este miedo no se limita a la preocupación por causar una mala impresión: la persona anticipa ser juzgada de forma negativa, teme hacer el ridículo y experimenta una intensa ansiedad ante la posibilidad de sentirse avergonzada o humillada. En algunos casos, también teme manifestar ante los demás síntomas físicos (rubor, sudor, temblor, tartamudeo, mal olor) que denoten su ansiedad o que lo consideren inoportuno, intimidante o desagradable. Todos estos temores afectan significativamente a la forma en la que la persona se relaciona con los demás y se valora a sí misma. La ansiedad que provocan estas situaciones es tan intensa, que las personas con fobia social tienen que evitarlas o resignarse a soportarlas con intensa angustia y profundo malestar.

Es característico de este trastorno que el miedo o la ansiedad que provocan las situaciones sociales sea claramente desproporcionado en relación con el riesgo real de ser evaluado negativamente. De hecho, es frecuente que las personas del entorno no compartan la percepción del paciente y consideren que la probabilidad de que reciba una crítica o juicio negativo es mucho menor de lo que él o ella cree. Además, la angustia que experimenta la persona con ansiedad social no le permite, en muchos casos, ser objetivo a la hora de valorar el beneficio que pueda obtener de la interacción social.

Vamos a explicarlo con un ejemplo práctico: vas a unos grandes almacenes a comprarte un pantalón, ves uno que te gusta pero no encuentra tu talla. Si te gusta ese pantalón, buscarás a una dependienta para que te ayude a encontrar tu talla, te lo probarás y te lo comprarás si te gusta como te queda. Sin embargo, una persona con ansiedad social evitaría preguntar a la dependienta y, probablemente, se vaya de la tienda sin comprarlo si no encuentra por sí mismo su talla. En este caso, valoraría más evitar la ansiedad de hablar con un desconocido que la satisfacción de haber resuelto su necesidad.

Situaciones sociales temidas

Existe una infinidad de situaciones sociales temidas para una persona con ansiedad social, pero las podemos englobar en tres tipos:

1. Temor a las interacciones sociales. Este tipo incluye el miedo a relacionarse directamente con otras personas, especialmente con desconocidos. El temor puede manifestarse como una incomodidad insuperable al iniciar o mantener una conversación, al presentarse a otra persona o al tener que hacer una llamada telefónica. En estos casos, es habitual que aparezca temor a no saber qué decir, a quedarse en blanco, a parecer torpe o a sentirse juzgado por su apariencia o forma de comunicarse. Interacciones interpersonales cotidianas, como hacer una gestión administrativa en un mostrador, pueden resultar abrumadoras y procrastinarse. Este malestar suele ser mucho menor con familiares o personas que el paciente conoce y con quienes tiene confianza desde hace mucho tiempo.

2. Temor a ser observado. En lugar de la interacción directa, como en el caso anterior, aquí predomina el malestar que aparece al sentirse expuesto a la mirada de los demás. Actividades cotidianas como comer, beber, leer, hablar por teléfono o simplemente caminar por la calle pueden generar una intensa ansiedad. El paciente teme que los demás se fijen en él o en lo que hace, y lo puedan evaluar negativamente o perciban su nerviosismo a través de su comportamiento (esquivo) o respuesta vegetativa (temblor, sudoración o rubor).

3. Temor a actuar delante de otras personas. En este grupo se incluyen situaciones en la que el sujeto debe desempeñar un rol activo delante de otras personas, las cuales, a su vez, esperan algo de él. Hablar en público, cantar, impartir una clase, participar en una reunión son ejemplos típicos. La persona teme equivocarse, hacer el ridículo, ser valorado negativamente o que se perciba su nerviosismo (sudoración, enrojecimiento facial, tartamudeo o voz temblorosa).

Reconocimiento de la ansiedad social como trastorno mental

El trastorno de ansiedad social fue reconocido como un diagnostico independiente a partir de 1980. Anteriormente a esa fecha en la que se publicó la tercera edición del Manual Diagnóstico y Estadístico de los Trastornos Mentales (DSM-III), el trastorno de ansiedad social se englobaba dentro del grupo de las fobias específicas. La diferenciación del trastorno de ansiedad social como entidad independiente supuso el reconocimiento de sus características diferenciadoras y distintas a las fobias específicas, como su comorbilidad con otros trastornos mentales, la importante afectación de la calidad de vida y su asociación con el consumo de alcohol (no presente en las fobias específicas). Hoy en día, en la más reciente versión del manual (DSM-5) se sigue clasificando como una entidad independiente dentro de la categoría de los trastornos de ansiedad.

Frecuencia de la fobia social en el mundo

La fobia social es un trastorno relativamente frecuente en Estados Unidos. El mayor estudio de prevalencia de enfermedades mentales realizado hasta la fecha en EEUU, el National Comorbidity Survey Replication (NCSR), documentó que hasta un 12 % de los estadounidenses tienen ansiedad social a lo largo de la vida. Estos datos sitúan al trastorno de ansiedad social en el cuarto lugar en orden de frecuencia de los trastornos mentales, por detrás de la depresión, el abuso de alcohol y las fobias simples.

Al igual que ocurre con otros tipos de ansiedad, la ansiedad social es más común en mujeres que en hombres. Por otra parte, se ha observado una mayor prevalencia en personas con niveles socioeconómicos y educativos bajos. Sin embargo, conviene aclarar que esta relación puede ser bidireccional: el bajo nivel educativo o laboral es tanto causa como consecuencia del trastorno. Evitar entornos donde la interacción con otros es inevitable (como colegio, universidad u oficina) puede limitar seriamente el desarrollo académico y profesional de una persona. Incluso si logran vencer su ansiedad y acudir a estos lugares, la anticipación y el malestar les va a impedir aprender y rendir con todo su potencial.

En cuanto a la prevalencia de la fobia social en los distintos países del mundo, durante muchos años se consideró que la fobia social era más frecuente en los países asiáticos que en los países occidentales. Se pensaba que era así por las diferencias socioculturales: en los países orientales se enfatiza la vergüenza, mientras que en los países occidentales destaca la culpa. Hasta hace poco se había creído que la vergüenza estaba más relacionada con la fobia social que la culpa. Sin embargo, estudios epidemiológicos recientes han revelado que no es así. La fobia social es más frecuente en América del Norte y Oceanía, seguido por Europa, América del Sur y Sudáfrica. Por último, es menos frecuente en los países asiáticos.

Causas de ansiedad social

Las causas de la fobia social son complejas y multifactoriales. Este trastorno no tiene una única causa, sino que suele surgir del resultado de una confluencia entre factores biológicos, psicológicos y ambientales.

Por un lado, existen factores genéticos que pueden predisponer a una mayor vulnerabilidad a desarrollar ansiedad social, especialmente si hay antecedentes familiares de trastornos de ansiedad o de inhibición social. Los casos más graves de trastorno de ansiedad social, es decir, el subtipo conocido como generalizado, tienen una moderada base genética. Los familiares de primer y segundo grado de una persona con trastorno de ansiedad social generalizada tiene un riesgo 2 a 6 veces mayor de desarrollar ellos mismos el trastorno. Se ha calculado una heredabilidad del 20-50 %. Sin embargo, también se han establecido otros factores psicosociales de mayor peso, como la sobreprotección y el rechazo parental.

A esta base biológica se suman factores temperamentales, como una tendencia innata a la timidez o a la inhibición ante lo nuevo, que pueden observarse ya en la infancia. El miedo a la evaluación negativa también es un factor de riesgo temperamental.

Además, determinadas experiencias vitales pueden contribuir al desarrollo de la ansiedad social. Algunos ejemplos de situaciones adversas en la infancia o adolescencia son: situaciones de humillación, rechazo o crítica, como ocurre en el acoso escolar (bullying) o en entornos familiares muy exigentes y poco afectivos.

El entorno social y cultural también influye. De hecho, parece que lo que más influye es la frecuencia con la que los individuos se tienen que exponer a situaciones de interacción social, especialmente cuando existen altos niveles de presión para rendir o para mantener una imagen social determinada. Por este motivo, el trastorno de ansiedad social es mucho más frecuente en países desarrollados (6 % de la población) que en países en vías de desarrollo (2 % de la población). En los países industrializados y más desarrollados se producen más interacciones sociales estresantes, como entrevistas de trabajo o asistencia a reuniones sociales, fiestas, centros comerciales, etc. Está exposición social es mayor en ambientes metropolitanos que en el ambientes rurales. Aún así, es cierto que esta hipótesis no explica la baja tasa de trastorno de ansiedad social en Japón, que es una sociedad muy industrializada y con grandes urbes.

Diagnóstico del trastorno de ansiedad social

El diagnóstico de la ansiedad social se realiza mediante una entrevista clínica, que puede realizar un psiquiatra o un psicólogo clínico. Durante la entrevista, es necesario descartar otros diagnósticos que también pueden producir aislamiento social y temor a la exposición pública.

Es necesario aclarar que no existe ninguna prueba de imagen o de laboratorio que permita realizar el diagnóstico de fobia social. Al hacer pruebas de neuroimagen funcional a personas con fobia social, se ha encontrado una mayor activación de la amígdala al exponer a los pacientes a expresiones faciales negativas o amenazantes. Estas pruebas de neuroimagen funcional se realizan solamente a nivel experimental y académico; por tanto, no se realizan en los hospitales para llegar a un diagnóstico.

El trastorno de ansiedad social suele manifestarse por primera vez durante la adolescencia, aunque estudios recientes sugieren un comienzo más precoz, entre los 7 y 8 años de edad. Al tratarse de un trastorno crónico que no tiende a desaparecer de forma espontánea con el paso del tiempo, es habitual que el diagnóstico se realice en la edad adulta, cuando las limitaciones se han ido acumulando con los años y son más evidentes. Este trastorno se asocia con una mayor probabilidad de estar en paro, de no tener pareja y haber presentado tanto absentismo escolar como laboral.

Infra-diagnóstico de la ansiedad social

Se estima que el trastorno de ansiedad social afecta aproximadamente al 6 % de la población europea y al doble en EEUU. Sin embargo, solo un 0,5 % de la población presenta este diagnóstico registrado en su historia clínica. Esta brecha refleja un importante problema de infra-diagnóstico de la fobia social.

El origen del problema no reside únicamente en las limitaciones para buscar ayuda que tienen muchas personas con fobia social, sino también en las dificultades para identificar el trastorno por parte de los profesionales sanitarios. Incluso ante los casos más graves, los médicos de atención primaria a menudo no son capaces de reconocer el trastorno durante una consulta. No es de extrañar que ocurra esto, ya que los propios profesionales de salud mental pueden no darse cuenta de que un paciente tiene fobia social cuando consulta por otro trastorno comórbido, como depresión o adicción al alcohol. En estos casos, es habitual que el médico se centre en el tratamiento del otro trastorno, más evidente, aunque en muchos casos secundario o posterior a la fobia social.

Los factores que contribuyen al infradiagnóstico o retraso en el diagnóstico de la fobia social son:

• El trastorno comienza en la infancia o adolescencia. Esto hace que muchas personas crean que simplemente “son así” y no reconozcan que se trate de un problema de salud mental.

• Los síntomas suelen ser muy estables a lo largo del tiempo, por lo que no suele haber periodos donde no haya síntomas y las personas no tienen una referencia personal de salud.

• A menudo se confunde con rasgos de personalidad, como ser introvertido, vergonzoso o tímido.

• La fobia social y el trastorno de ansiedad generalizada recibe menos atención que otros trastornos de ansiedad o depresión.

• Es posible que en las entrevistas clínicas no se haga suficiente énfasis en la evaluación de los síntomas del trastorno de ansiedad social, especialmente si no son referidos espontáneamente por el paciente.

Para evitar este retraso en el diagnóstico y favorecer la detección temprana, es muy importante concienciar a la población general, a los profesores y a los profesionales sanitarios sobre la alta prevalencia de este trastorno en los países occidentales. Un diagnóstico precoz permite iniciar el tratamiento antes, lo que se traduce en un mejor pronóstico, un menor riesgo de complicaciones y una mejor calidad de vida.

Diferencias entre la fobia social y otros trastornos de ansiedad

El trastorno de ansiedad social se clasifica como un tipo de trastorno de ansiedad. Vamos a explicar a continuación las diferencias entre la fobia social y los demás trastornos de ansiedad.

1. Trastorno de angustia (o trastorno de pánico)

   En el trastorno de angustia, el paciente experimenta crisis de ansiedad inesperadas, sin que estén necesariamente asociadas a situaciones sociales. Estos episodios surgen de forma espontánea y se caracterizan por la aparición brusca de síntomas físicos intensos, como sensación de falta de aire, presión en el pecho, palpitaciones y mareo, acompañados por miedo a morir o a perder el control. A diferencia de la ansiedad social, el miedo no se centra en la evaluación o juicio de los demás, sino en la propia experiencia del ataque de ansiedad.

2. Trastorno de ansiedad generalizada (TAG)

   En el trastorno de ansiedad generalizada, la ansiedad es difusa y persistente. Las personas con este trastorno se preocupan de forma excesiva, constante y desproporcionado por cualquier aspecto de la vida cotidiana (salud, trabajo, seguridad). Tienden a anticipar riesgos y situaciones adversas de forma desproporcionada. En el TAG, la anticipación aprensiva se manifiesta ante cualquier situación y no solo ante situaciones de interacción social.

3. Trastorno de estrés postraumático

   El estrés postraumático aparece tras haber experimentado situaciones que hayan puesto en peligro la vida o integridad física o emocional del individuo (como agresiones, accidentes graves o catástrofes naturales). En este caso las conductas de evitación están relacionadas con el recuerdo y la reexperimentación del trauma vivido, pero no con situaciones sociales.

Consecuencias de la ansiedad social

Más del 80 % de las personas con trastorno de ansiedad social presenta al menos otro trastorno psiquiátrico asociado. En la mayoría de los casos, la ansiedad social precede a los demás trastornos, lo que ha llevado a considerarla un factor de riesgo para el desarrollo posterior de otras enfermedades mentales. Además, cuanto más grave es el trastorno de ansiedad social, mayor es el riesgo.

Entre las comorbilidades más frecuentes, destacan la depresión y el consumo de alcohol. Se estima que alrededor del 60 % de las personas con ansiedad social desarrollará un episodio depresivo a lo largo de su vida, una tasa entre tres y cuatro veces superior a la observada en la población general.

Los trastornos de ansiedad intercurrentes también son mucho más frecuentes que en la población general. Por ejemplo, entre las personas con fobia social, aproximadamente el 16 % presenta síntomas compatibles con trastorno de estrés postraumático, el 11 % de trastorno de pánico, y el 13 % cumple criterios para el trastorno de ansiedad generalizada.

Fobia social y consumo de alcohol

En cuanto al consumo de sustancias adictivas, las personas con fobia social tienen un riesgo aumentado de presentar un trastorno por consumo de alcohol. Entre un 25 y un 40 % de las personas con fobia social pueden abusar del alcohol, este riesgo es de dos a tres veces mayor en comparación con la población general.

Es llamativo que, en la mayoría de los casos, la ansiedad social precede al abuso de alcohol. Se ha postulado que las personas con fobia social beben alcohol para desinhibirse y poder “sobrellevar” mejor las situaciones de exposición social y, así, vencer su timidez. La paradoja es que lo que empieza siendo una forma de auto-tratamiento, termina siendo un problema que, en muchos casos, supera a la fobia social. Por este motivo, es muy importante detectar la fobia social y tratarla lo antes posible para evitar que se complique con otros problemas adicionales.

Más información sobre la fobia social:

1. Qué es la fobia social

2. Tipos y síntomas de la ansiedad social

3. Tratamiento y pronóstico de la ansiedad social