La Agorafobia es la fobia más frecuente y también la más incapacitante. Consiste en la aparición de ansiedad y miedo a un elevado número de situaciones de las que pueda ser difícil escapar o donde pedir ayuda sea difícil o embarazoso. Aparece una sensación de catástrofe inminente que suele acompañarse de una crisis de ansiedad. El miedo y la ansiedad anticipatoria puede recluir al paciente en su casa en un intento de sentirse a salvo y evitar las situaciones agorafóbicas, que pueden ser múltiples. Este trastorno es más frecuente en mujeres y suele aparecer entre los 20 y los 30 años. Tiende a la cronicidad y necesita tratamiento para resolverse y evitar complicaciones secundarias.
Qué es la agorafobia
Agorafobia
La Agorafobia se caracteriza por un intenso y desproporcionado temor al exponerse o anticipar un elevado número de situaciones. Las situaciones que desencadenan el miedo son aquellas de las que pueda resultar complicado escapar o en las que las que pedir ayuda puede resultar difícil o embarazoso. El paciente con agorafobia va a evitar estas situaciones por la intensa ansiedad que le provoca incluso el pensar en ellas. Normalmente, la elevada ansiedad va a acompañada de la sensación subjetiva de que algo terrible va a suceder.
La Agorafobia es la más frecuente de todas las fobias, llegando a suponer el 60 % de ellas. Cada año, aproximadamente un 1,7 % de adultos y adolescentes son diagnosticados de Agorafobia. Es el doble de frecuente en mujeres. La época de la vida más habitual es la adolescencia y el comienzo de la edad adulta. En dos tercios de todos los casos, los primeros síntomas aparecen antes de los 35 años.
Etimológicamente, la palabra Agorafobia proviene del griego agora (significa plaza o mercado) y fobia (significa temor). Por tanto, literalmente es el miedo a las plazas (lugares abiertos y generalmente concurridos). El psiquiatra alemán Carl Westphal fue el primero en acuñar el término en 1872.
“La Agorafobia es la fobia más diagnosticada y es el doble de frecuente en mujeres.”
Tipos de miedos agorafóbicos
Como decíamos son muchas las situaciones que pueden desencadenar ansiedad en la agorafobia. Para poder diagnosticar una agorafobia, deben concurrir al menos dos de los siguientes temores:
Miedo a los espacios abiertos
Puede ocurrir en lugar como aparcamientos, grandes avenidas, amplias plazas, recintos deportivos al aire libre, etc.
Miedo a los espacios cerrados
Ocurre en lugares como centros comerciales, tiendas, cines, teatros o conciertos. Normalmente suelen ser lugares concurridos con mucha gente.
Miedo a las multitudes
Normalmente los lugares muy concurridos suelen ser espacios abiertos grandes (estadios de fútbol) o espacios grandes cerrados (centros comerciales), por lo que, por partida doble, producen ansiedad.
Miedo al uso de medios de transporte
Normalmente el miedo comienza con los medios de transporte públicos, especialmente el metro o los trenes cuando las estaciones y el recorrido es bajo tierra. Es también muy frecuente el miedo a otros medios de transporte en el que durante largas horas no es posible salir del mismo; esto ocurre en aviones y barcos. Por último, el miedo a los autobuses y coches particulares tampoco es infrecuente
Miedo a la incontinencia o a vomitar en público
Muchas personas con agorafobia temen que la ansiedad les lleve a no poder controlar sus esfínteres o a vomitar en público. Esto puede ser más frecuente en personas con alguna enfermedad como el síndrome de intestino irritable que provoca episodios de diarrea incontrolable.
Miedo al centro de trabajo
Ocurre especialmente en personas que han estado largo tiempo de baja por algún problema laboral o de ansiedad.
Miedo a salir solo fuera de casa
Este temor aúna todos los anteriores y es el más discapacitante. El miedo inunda a la persona hasta el punto de no sentirse seguro fuera de casa y necesitar en todo momento la compañía de alguna persona de confianza, normalmente familiar o amigo cercano.
Como podemos apreciar muchas de estas situaciones ocurren en un mismo momento o en momentos sucesivos a lo largo del día. Por ejemplo, salimos de casa y tenemos que coger un ascensor (miedo a los espacios cerrados), después salimos a la calle (miedo a los espacios abiertos). Decidimos ir a un supermercado y nos encontramos con una aglomeración de personas y grandes espacios cerrados (miedo a las multitudes). Para volver, podemos optar por usar el transporte público (miedo a los medios de transporte) para evitar cargar con el peso. Hasta la acción más cotidiana puede convertirse en tarea imposible para una persona con agorafobia.
“Son muchas las situaciones agorafóbicas que pueden desencadenar la ansiedad, el miedo y las conductas de evitación.”
Cómo se vive este temor
Las personas con agorafobia creen de antemano que escapar de estas situaciones les va a resultar difícil o imposible. Así, una personas que se encuentre sola en un centro comercial rodeada de mucha gente, se va a decir a sí misma: “no sé salir de aquí, qué voy a hacer si me empiezo a encontrar mal como la semana pasada”. También es muy probable que piense que no va a tener ayuda accesible si empieza a encontrarse mal: “quién me va a ayudar entre tanto desconocido […] qué vergüenza voy a pasar si me tengo que tumbar en el suelo si me empiezo a marear”.
Las personas con agorafobia pueden llegar a sufrir crisis de pánico esperadas al exponerse a las situaciones temidas. Las crisis de pánico son momentos de ansiedad extrema en las que aparecen los siguientes síntomas: palpitaciones, sudoración, temblor, sensación de falta de aire, presión en el pecho, molestias intestinales, náuseas, mareo, sensación de desmayo inminente, cambios de temperatura, hormigueos y, por último, miedo a perder el control o a morir.
“La agorafobia está muy relacionada con las crisis de pánico.”
Causas del miedo patológico a salir de casa
De todas las fobias, la Agorafobia es la que tiene una asociación más intensa con el factor genético. La heredabilidad es del 61 %. No solo la genética está implicada en el desarrollo de este trastorno. La crianza en un ambiente en que tuvieron lugar sucesos negativos en la infancia (como la separación de los padres) o acontecimientos estresantes (sufrir un asalto o un atraco) predisponen. Algunos rasgos de personalidad, como la sensibilidad a la ansiedad o la disposición a la neurosis, pueden ser factores de riesgo.
En muchos casos, la agorafobia aparece precedida de crisis de pánico. En el Trastorno de pánico, las crisis de ansiedad aparecen de forma espontánea en cualquier contexto, pero el paciente relaciona la crisis de ansiedad con el contexto en el que se encontrara. Ello hace que tema volver a enfrentarse a esa situación por miedo a volver a padecer una crisis de pánico. Si las crisis de pánico se suceden en distintos contextos, el individuo va a desarrollar miedo a todos esos contextos, provocando finalmente una agorafobia.
Síntomas de la Agorafobia
El miedo y ansiedad aparecen cada vez que la persona se enfrenta a la situación temida. La intensidad de los síntomas suele ser proporcional a la proximidad, en tiempo y espacio, con la situación temida. Por lo tanto, los síntomas suelen ser menores cuando se anticipa la situación agorafóbica que cuando se presencia en primera persona. La anticipación al miedo y la ansiedad suelen llevar a la evitación activa de la situación agorafóbica. La evitación activa quiere decir que la persona intencionadamente se comporta de manera que no tenga que enfrentarse a dicha situación. Por ejemplo, una persona con agorafobia y temor a los espacios abiertos puede evitar grandes avenidas paseando por calles más estrechas y caminando pegado a las fachadas de los edificios. Por otra parte, cuando la situación no se evita o no puede evitarse, el miedo y ansiedad que aparecen son intensos y desproporcionados.
“Las conductas de evitación pueden llegar a ser lo más incapacitante del trastorno.”
Las conductas de evitación pueden llegar a condicionar la gravedad de la agorafobia. Hay personas que tienen que dejar de trabajar porque ni siquiera son capaces de salir casa solas o usar el transporte público. Pueden terminar aislados de sus familiares y amigos, haciendo la compra por internet y abandonando su obligaciones. Se trata, por tanto, de una enfermedad potencialmente grave en cuanto a su repercusión social, laboral, académica, familiar y económica. En casos extremos, el paciente puede terminar confinado en su casa largos periodos de tiempo.
Habitualmente, la presencia de una persona de confianza suele atenuar el temor y la ansiedad y facilitar la exposición a dichas situaciones. Las personas con agorafobia pueden sentir que se vuelven dependientes de sus parejas o familiares porque solo pueden salir acompañantes. Esta situación es muy problemática para su autoestima y para sus relaciones personales. Este es uno de los motivos por los que es recomendable pedir ayuda cuanto antes.
“Las personas con agorafobia se sienten reconfortadas cuando están con gente de confianza.”
La desmoralización que supone verse incapacitado para ir a los sitios o para salir de casa puede conllevar la aparición de síntomas depresivos. Las personas afectadas pueden intentar automedicarse con ansiolíticos o abusar del alcohol en un intento de paliar su ansiedad.
Cómo se diagnostica
Para un especialista en Salud Mental, ya sea psiquiatra o psicólogo clínico, el diagnóstico de la Agorafobia es relativamente sencillo mediante una entrevista clínica. Es muy habitual que el diagnóstico incluso lo realicen los médicos de atención primaria. Ante ello, es importante tener en cuenta que en más del 75 % de los casos aparece conjuntamente con un Trastorno de angustia.
“Consulta con un especialista en Salud Mental si crees que tienen Agorafobia o conoces alguien que creas la pueda sufrir.”
El diagnóstico de agorafobia se realiza cuando el temor y ansiedad son desproporcionados para el peligro real que supone la situación agorafóbica. Por tanto, hay que diferenciar la agorafobia de los temores razonables, como caminar de noche por barrios peligrosos. También es importante diferenciar los casos en los que el miedo ha aparecido en una ocasión puntual, con cuando aparece en repetidas ocasiones ante la exposición a la misma situación. Por último, los síntomas tienen que perdurar varios meses, habitualmente se establece la duración de seis meses.
Lo más importante del diagnóstico, además de que sea certero, es que sea temprano. La agorafobia es un trastorno fácilmente identificable, con una buena respuesta a los tratamientos, pero que puede llegar a ser muy incapacitante.
Tratamiento de la Agorafobia
El tratamiento de la Agorafobia debe ser lo más precoz posible por la gran incapacidad que puede provocar y su asociación a desarrollar con el tiempo depresión y/o consumo de alcohol.
En la mayoría de los casos en los que la Agorafobia está asociada a crisis de pánico, es posible que mejore la agorafobia al tratar las crisis de pánico. En cualquier caso, el tratamiento es muy similar para los dos trastornos. Se puede optar por un tratamiento psicológico, farmacológico o combinado. La decisión del tipo de tratamiento va a depender de las preferencias del paciente, así como de la gravedad de los síntomas y la incapacidad funcional que provoquen. El profesional informará al paciente de los beneficios y riesgos potenciales de ambos tratamientos, para que este pueda elegir el que más le convenga.
“La psicoterapia es la mejor opción en la mayoría de los casos, aunque la medicación puede ayudar mucho.”
Tratamiento psicológico
El tratamiento psicológico o psicoterapia es muy eficaz en la agorafobia. En muchos casos, va a ser suficiente para mejorar los síntomas. Si bien es cierto que, en algunas situaciones, añadir una medicación va a agilizar la respuesta al tratamiento y puede merecer la pena. El abordaje psicoterapéutico puede ser desde distintas orientaciones, muchas de ellas válidas. Lo importante es establecer los objetivos del tratamiento con el profesional y que este haya realizado un correcto diagnóstico.
Tratamiento farmacológico
La medicación para la Agorafobia y para el Trastorno de pánico más habitual son los antidepresivos ISRS (Citalopram, Escitalopram, Sertralina, Fluoxetina y Paroxetina). También suelen usarse otros dos antidepresivos: Venlafaxina y Duloxetina. Estos medicamentos no deben combinarse entre sí. En algunos casos y especialmente al inicio del tratamiento y durante un breve periodo de pocas semanas, podemos añadir una benzodiacepina (Lorazepam, Clonazepam o Alprazolam) al antidepresivo. Estos tratamientos farmacológicos, prescritos por un especialista, son muy seguros y eficaces. Se pueden combinar con el tratamiento psicológico para optimizar los resultados y prevenir recaídas futuras.
Pronóstico de la Agorafobia
La agorafobia y el trastorno de pánico están íntimamente relacionados. La mayoría de las personas con agorafobia tiene antes o después crisis de pánico. La edad de inicio es entre los 17 y los 30 años. El curso de la enfermedad es persistente y crónico, siendo rara la remisión espontánea sin tratamiento. A lo largo de la vida pueden cambiar el tipo de situaciones agorafóbicas que desencadenan el miedo, aunque el trastorno se mantenga estable. Por ejemplo, en la infancia es común el miedo a perderse, en la edad adulta el miedo a los espacios abiertos y las aglomeraciones, mientras que en los ancianos es el miedo a caerse.
“La Agorafobia es una enfermedad crónica que debe diagnosticarse y tratarse lo antes posible para evitar complicaciones secundarias.”
Si no se trata a tiempo y correctamente es frecuente que aparezcan otros problemas sobreañadidos como depresión o consumo de alcohol, que suelen ocurrir de forma secundaria a la agorafobia. Por el contrario, otros trastornos de ansiedad como la fobia social, el trastorno de pánico o el trastorno de ansiedad por separación suelen preceder a la agorafobia.
