Qué es y causas del insomnio | Tipos de insomnio | Síntomas y diagnóstico del insomnio | Terapia para el insomnio | Medicamentos

El tratamiento del insomnio es complejo, especialmente en niños y ancianos. El insomnio debe ser abordado de forma integral y siguiendo unos pasos. Establecer la causa del insomnio y un correcto diagnóstico es labor del psiquiatra. Recordemos que el insomnio está muy ligado a la ansiedad y a la depresión. Una vez descartados estos diagnósticos, no se recomienda tomar directamente una medicación para el insomnio. En su lugar, se recomienda comenzar haciendo cambios en el estilo de vida y en los hábitos de vida; es lo que conocemos como higiene del sueño. Si estos cambios no son suficientes para lograr un sueño reparador, recomendamos un tratamiento psicológico del insomnio. En último lugar, se plantearía un tratamiento farmacológico del insomnio si fracasan los anteriores intentos.

Cuándo tomar medicamentos para el insomnio

Los medicamentos para el insomnio (hipnóticos) deben recomendarse en primer lugar solo cuando es necesaria una respuesta rápida o cuando el insomnio es grave y perjudica notoriamente a quien lo sufre. Los hipnóticos también se pueden recomendar en las personas que siguen sufriendo insomnio aun a pesar del cambio en el estilo de vida y de haber realizado una terapia para el insomnio.

Cómo elegir el mejor medicamento para el insomnio

A la hora de elegir el mejor medicamento para el insomnio es muy importante considerar que el insomnio produce síntomas nocturnos y diurnos. Si consideramos el insomnio como un problema nocturno exclusivamente (incapacidad o dificultad para dormir), sería posible que los fármacos empleados empeoren los síntomas diurnos (cansancio, problemas de concentración, aumento de la accidentalidad, etc.).

La edad del paciente que sufre el insomnio va a ser uno de los factores que más en cuenta se va a tener a la hora de valorar el fármaco más adecuado. Los adultos jóvenes va a ser la población que más se va a poder beneficiar de los hipnóticos sin sufrir las consecuencias adversas de los efectos secundarios. Estos efectos secundarios van a ser mucho más acusados en niños y ancianos.

“Los hipnóticos pueden empeorar los síntomas diurnos del insomnio.”

Medicamentos más comunes para el insomnio

A continuación vamos a hablar de las familias de medicamentos empleados en el tratamiento farmacológico del insomnio.

1. Antihistamínicos: Soñodor ® y Dormidina ®

En la farmacia, podemos encontrar dos antihistamínicos H1 que se venden sin receta médica y que están indicados en el tratamiento del insomnio:

Difenhidramina (Soñodor ®)
Doxilamina (Dormidina ®)

Los fármacos antihistamínicos H1 tienen, por su mecanismo de acción, un efecto hipnótico. El efecto hipnótico de los antihistamínicos produce un fenómeno de tolerancia (“te acostumbras al efecto” y pierde eficacia) relativamente rápido. Por ello, se recomienda que el tratamiento con antihistamínicos sea breve, de unos pocos días o semanas. El hecho de que se vendan sin receta médica en cualquier farmacia puede llevar a un mal uso o uso excesivamente prolongado del mismo.

Aunque se vendan en farmacias sin receta médica y se utilicen mucho en niños, no son inocuos y pueden tener efectos adversos. Los efectos adversos son más acusados en ancianos y consisten en: alteraciones cognitivas, delirios, retención de orina y estreñimiento.

“Aunque se vendan sin receta, los antihistamínicos no son inocuos y deberían ser supervisados por un médico, especialmente si se toman más de una o dos semanas seguidas.”

2. Benzodiacepinas y análogos de las benzodiacepinas

Las benzodiacepinas son los fármacos más empleados en el tratamiento del insomnio agudo. También se utilizan habitualmente en el tratamiento de la ansiedad, especialmente en la ataques de ansiedad y en momentos puntuales agudos de ansiedad. Los análogos de las benzodiacepinas o fármacos Z (por la primera letra de su nombre) son también medicamentos que se utilizan en el tratamiento del insomnio agudo. Ambos tienen un mecanismo de acción muy similar, teniendo los análogos algunas sutiles ventajas frente a las benzodiacepinas en lo que respecta a su tolerabilidad. Vamos a ver a continuación cuáles son las benzodiacepinas más empleadas:

BENZODIACEPINAS:
- Flurazepam (Dormodor ®)
- Lorazepam (Orfidal ®)
- Lormetazepam (Noctamid ®)
- Otras benzodiacepinas: Brotizolam (Sintonal®), Midazolam (Dormicum®), Loprazolam (Somnovit®), Quazepam (Quiedorm®), Triazolam (Halcion®)

ANÁLOGOS DE LAS BENZODIACEPINAS O FÁRMACOS Z:
- Zolpidem (Stilnox ®)
- Zopiclona (Limovan ®)

Las benzodiacepinas se empezaron a emplear en los años 60 como fármacos ansiolíticos, hipnóticos, relajantes musculares y anticonvulsivantes. Supusieron toda una revolución en el tratamiento de la ansiedad y del insomnio, ya que hasta ese momento los fármacos existentes eran muy peligrosos en sobredosis –hablamos del Hidrato de coral (1869), Barbital (1902) y Fenobarbital (1912)–.

“Las benzodiacepinas son medicamentos muy eficaces y rápidos en el tratamiento del insomnio y ansiedad agudos.”

Hoy en día, las benzodiacepinas suponen una familia de medicamentos muy empleados con diversas indicaciones por su elevada seguridad en sobredosis, rápido inicio de acción y escasos efectos secundarios en tratamientos cortos. En concreto, para el tratamiento de la ansiedad y del insomnio, las benzodiacepinas son sumamente eficaces y actúan muy rápidamente. Por tanto, son los fármacos de elección para el tratamiento del insomnio en la gran mayoría de situaciones.

“La principal diferencia entre las distintas benzodiacepinas es su duración de acción.”

La diferencia entre benzodiacepinas es su vida media o duración de acción, es decir, el tiempo durante el que hacen efecto desde que el paciente las toma. La diferencia puede ser tan amplia como desde las 1-3 horas de vida media del Midazolam (Dormicum®) hasta las 70-100 horas del Flurazepam (Dormodor®).

Las benzodiacepinas y sus análogos con una vida media corta (Dormicum® o Stilnox®) pueden ser útiles en el insomnio de conciliación, pero también pueden producir un efecto rebote con despertar nocturno a las 3 horas de haberse dormido. Por contra, las benzodiacepinas y análogos con vida media muy larga (Dormodor®) pueden producir somnolencia durante el día, con el consiguiente riesgo de accidente, caídas o disminución del rendimiento. Por tanto, según qué tipo de insomnio, se debe emplear una benzodiacepina u otra. En mi opinión, las benzodiacepinas para el insomnio de conciliación debería tener una vida media corta (3-5 horas) y las benzodiacepinas para el insomnio de mantenimiento, una vida media intermedia (8-10 horas).

Sin embargo, las benzodiacepinas y sus análogos tienen un gran problema: no deben usarse a medio ni a largo plazo. Su uso para el insomnio está recomendado “durante un periodo de unos pocos días hasta dos semanas, con una duración máxima de cuatro semanas si se incluye la retirada gradual del medicamento”. Esta recomendación pertenece a la Agencia Española del Medicamento del Ministerio de Sanidad, y se hizo pública en marzo del año 2000 en la circular n.º 3/2000. Esto supone que las benzodiacepinas no deben emplearse ni a medio ni a largo plazo para el insomnio, solo a corto plazo.

“Las benzodiacepinas y sus análogos son medicamentos que deben emplearse en el insomnio a la mínima dosis eficaz y solo durante un corto plazo (inferior a 4 semanas).”

— Agencia Española del Medicamento, 2000

Efectos secundarios de las benzodiacepinas y sus análogos

Las benzodiacepinas y los fármacos Z son muy seguros, y sus efectos secundarios a corto plazo son leves y predecibles. El principal efecto secundario es la somnolencia diurna que pueden producir en las primeras horas de la mañana, por lo que se desaconseja conducir los primeros días hasta que sea seguro hacerlo.

“El principal efecto secundario de las benzodiacepinas es la somnolencia diurna.”

El motivo por el que se recomienda limitar la prescripción de benzodiacepinas y sus análogos a cuatro semanas para el insomnio son los efectos adversos, más frecuentes e importantes en su uso a medio o largo plazo. Los dos principales problemas de estos fármacos son la tolerancia y la dependencia que desarrollan sus consumidores.

La tolerancia es un fenómeno que se observa con algunos medicamentos. Consiste en necesitar dosis mayores de la misma sustancia para producir el mismo efecto. Por lo tanto, si a una persona con insomnio le prescribo una pastilla, al cabo de unas cuantas semanas esa pastilla dejará de ayudarle a dormir porque se habrá “acostumbrado” al efecto y necesitará tomar dos pastillas en lugar de una para poder dormir. Esto es un problema por los efectos secundarios que van apareciendo a medida que se aumenta la dosis del fármaco. Es el motivo por el que el Ministerio de Sanidad, a través de la Agencia Española del Medicamento, recomienda que la duración del tratamiento hipnótico sea limitada en el tiempo a un máximo de cuatro semanas.

Los medicamentos para el insomnio producen también dependencia. Esto significa que el organismo se acostumbra a dormir bajo los efectos del hipnótico y, si no se administra, aparece un insomnio de rebote. Este insomnio puede llegar a ser peor que el inicial que motivó la toma del fármaco.

Desde hace bastante tiempo se sabe que el empleo de benzodiacepinas y sus análogos pueden afectar a la memoria y a la concentración. Sin embargo, recientemente se ha investigado su relación con un mayor riesgo de desarrollar un deterioro cognitivo o una demencia con los años. También se ha podido observar que el uso prolongado a lo largo de años puede aumentar levemente el riesgo de mortalidad general.

“Las personas que toman hipnóticos a diario tienen un mayor riesgo de desarrollar un deterioro cognitivo.”

Estos fármacos, a pesar de que ayudan a iniciar y mantener el sueño, lo hacen a expensas de alterar la arquitectura del sueño. La arquitectura del sueño es la división del tiempo de sueño en sueño ligero, sueño profundo y sueño REM. Las benzodiacepinas y sus análogos reducen el sueño profundo (conduciendo a un sueño menos reparador) y reducen el sueño REM (afecta negativamente a la consolidación de la memoria).

“La calidad del sueño con los hipnóticos es mala porque se reduce el sueño profundo y el sueño REM.”

3. Melatonina

Melatonina de liberación inmediata: presente en muchos productos de herbolario como suplementos alimenticios
Melatonina de liberación prolongada: Circadin ®, Oniria ®.

La melatonina es una neurohormona que se secreta durante la noche en la glándula hipófisis, situada cerca de la base del cráneo. La melatonina sincroniza el ritmo circadiano y favorecer el buen funcionamiento de los ritmos sueño/vigilia. Se produce más cantidad durante la infancia y va disminuyendo con la edad.

“La melatonina es la primera elección en el insomnio en mayores de 55 años.”

La melatonina de liberación prolongada está recomendada para el insomnio crónico de personas de más de 55 años, ya que se presupone que su secreción de melatonina está disminuida por la edad. En estas personas, la melatonina mejora el tiempo de latencia de sueño (tiempo en quedarse dormido), la calidad del sueño y la calidad de vida. A diferencia de las benzodiacepinas y sus análogos, la melatonina no altera la arquitectura del sueño. Por tanto, no disminuye ni el sueño profundo ni el sueño REM.

Aunque hay estudios que demuestran que la melatonina de liberación prolongada mantiene su eficacia durante 12 meses, la ficha técnica recoge que su uso debe limitarse a 13 semanas. Se ha visto que, una vez finalizado el tratamiento, el paciente sigue durmiendo bien y solo menos del 5 % de los pacientes desarrollan un insomnio de rebote.

La melatonina no afecta a las capacidades cognitivas, a la agilidad física, a la conducción de vehículos ni empeora el deterioro cognitivo en pacientes con demencia. Todo ello son, por tanto, ventajas con respecto a los anteriores grupos farmacológicos.

“La melatonina no tiene los efectos adversos de los demás hipnóticos y es más segura en un uso prolongado.”

En resumen, se puede decir de la melatonina que es primera elección para el insomnio en personas mayores de 55 años. Además, no tiene apenas efectos secundarios, no produce dependencia, tolerancia, síndrome de abstinencia ni insomnio de rebote. Desafortunadamente, su efecto no es tan potente como la de las benzodiacepinas en el tratamiento del insomnio. Por tanto, puede resultar insuficiente en algunos tipos de insomnio.

4. Antagonistas duales de los receptores de Orexinas (DORA)

En octubre de 2023 se ha comercializado en España por primera vez un hipnótico que pertenece al grupo de los antagonistas duales de los receptores de Orexinas, conocidos con las siglas DORA. El único representante de esta familia de hipnóticos es Daridorexant, comercializado con el nombre Quviviq® y está indicado en el tratamiento del insomnio crónico.

El novedoso mecanismo de acción de Daridorexant evita algunos de los efectos secundarios más habituales de las Benzodiacepinas y de sus análogos. Algunas de estas ventajas son: que no produce somnolencia ni alteraciones cognitivas a la mañana siguiente, no genera tolerancia y tiene menor perfil adictivo. Es un fármaco seguro en ancianos y en personas con síndrome de apnea obstructiva del sueño leve-moderada.

“Daridorexant es un fármaco prometedor indicado en el tratamiento del insomnio crónico en adultos.”

5. Otros medicamentos para el insomnio

Además de la melatonina, las benzodiacepinas, los análogos benzodiacepínicos y los antihistamínicos, hay otros dos grupos de medicamentos que pueden emplearse en el insomnio

Los antidepresivos hipnóticos y los antipsicóticos completan la lista de los fármacos hipnóticos. La utilización de estos medicamentos para el insomnio debe limitarse a la prescripción por un especialista. Habitualmente, se recomiendan cuando coexisten otros síntomas además del insomnio, como depresión o TOC. La ventaja que presentan es que pueden tratar simultáneamente el insomnio y el otro trastorno comórbido (depresión, ansiedad, manía, alucinaciones, etc.).

Tratamiento del insomnio agudo

En el caso del insomnio agudo, el precipitante suele ser un acontecimiento vital estresante que se resuelve en días o semanas. La resolución del insomnio suele coincidir con la adaptación de la persona al cambio. Por lo tanto, la mayoría de estos episodios agudos de insomnio no requieren tratamiento. En caso de requerir tratamiento, se recomienda que sea lo más breve posible, de unos pocos días hasta un máximo de cuatro semanas.

Veamos dos ejemplos bien distintos para ver sus respectivos abordajes. Una primera situación puede ser muy traumática, inesperada y brusca como el fallecimiento de un ser querido, en la que se puede prescribir un hipnótico durante un tiempo breve de dos a cuatro semanas para ayudar a la persona a elaborar el duelo. Mientras que, una segunda situación, sería ante un estresor leve, como un universitario que está en pleno final de curso, no lleva bien preparadas las asignaturas y no puede dormir bien por las noches. El universitario no requerirá un tratamiento farmacológico y su insomnio se resolverá en pocos días (posiblemente cuando termine los exámenes). Le vendrá bien no tomar demasiada cafeína, evitar estudiar de noche y hacer un poco de deporte durante el día.

“La mayoría de los episodios de insomnio agudo no requieren tratamiento.”

Muchos episodios de insomnio agudo

Las personas que tienen insomnio agudo con frecuencia ante múltiples situaciones estresantes de la vida cotidiana, deberían conocer las recomendaciones sobre la higiene del sueño y las estrategias psicológicas y de meditación para el insomnio. Hay grupos de personas que, por sus características psicológicas, son más propensas a sufrir este tipo de episodios cortos de insomnio. Por lo tanto, es preferible que estas personas aprendan a prevenir estos episodios de insomnio con una buena higiene del sueño, así como aplicando técnicas psicológicas que pueden aprender con un psicólogo clínico. De esta manera, evitarían la prescripción recurrente de fármacos hipnóticos por sus médicos de familia.

Los medicamentos para tratar el insomnio agudo son los mismos que se emplean para tratar el insomnio crónico y que acabamos de explicar en este artículo.

Medicamentos para el insomnio en niños

El tratamiento con medicamentos para el insomnio en niños debe limitarse a casos muy concretos. A esta edad, el insomnio debe tratarse con técnicas psicológicas conductuales sobre el niño y los padres. Recomendamos que el tratamiento psicológico lo lleve a cabo un psicólogo clínico especialista en niños. De la misma manera, recomendamos que la prescripción de hipnóticos en niños sea exclusiva de un psiquiatra infantil tras un diagnóstico adecuado.

Las pastillas que más se utilizan en niños para el insomnio son los antihistamínicos, que se venden en farmacia sin receta médica. Los dos antihistamínicos aprobados en España como hipnóticos son: Doxilamina (Dormidina®) y Difenhidramina (Soñodor®). Aunque se vendan sin receta médica, solo deben ser administrados por un médico especialista y acompañados de un tratamiento no farmacológico para el insomnio. Se recomienda que la duración del tratamiento, en todo caso, sea corta.

“Aunque algunos hipnóticos se vendan sin receta, el insomnio en niños debe ser evaluado por un especialista.”

Medicamentos para el insomnio en adolescentes

Los adolescentes tienen ya un desarrollo físico que les acerca a los adultos. Por tanto, el tratamiento del insomnio va a ser muy similar. Aun así, recomendamos que los hipnóticos y la medicación psiquiátrica la prescriba un psiquiatra especialista en adolescentes. Los hipnóticos empleados y sus criterios de uso son semejables a los adultos, aunque se debería hacer más hincapié en los tratamientos psicológicos y en la higiene del sueño. En cualquier caso, es importante no confundir el insomnio con el retraso voluntario en la hora de acostarse por haber estado utilizando equipos electrónicos durante la noche.

Medicamentos para el insomnio en personas mayores

En los ancianos hay que tener mucho cuidado con los efectos secundarios de los hipnóticos. Estos fármacos pueden empeorar la calidad de vida de estas personas durante el día porque producen problemas cognitivos (especialmente en la atención y en la memoria). Además, los hipnóticos aumentan el riesgo de accidentes y de caídas. Los ancianos que sufren caídas tienen un elevado riesgo de fracturarse la cadera, con fatales consecuencias para su movilidad. Por tanto, la relación beneficio/riesgo es muy distinta a los adultos jóvenes porque los riesgos son mayores. Los medicamentos para el insomnio en ancianos no están recomendados, siempre que se puedan evitar.