Rigidez muscular y parkinsonismo inducidos por antipsicóticos
Los antipsicóticos pueden producir una serie de efectos secundarios extrapiramidales que afectan fundamentalmente al movimiento. Entre estos síntomas extrapiramidales encontramos: acatisia, distonia aguda (como la crisis oculógira), discinesia tardía y síntomas parkinsonianos o parkinsonismo. El parkinsonismo es el más común de los trastornos del movimiento inducidos por fármacos que actúan sobre los receptores de Dopamina.
¿Qué es el parkinsonismo?
Como su nombre indica, el parkinsonismo es un cuadro clínico que se asemeja a la enfermedad de Parkinson. La principal diferencia es que la enfermedad de Parkinson es una enfermedad crónica neurodegenerativa, que empeora con el paso del tiempo. Mientras que, el parkinsonismo es un síndrome clínico inducido por medicamentos. En el parkinsonismo, los síntomas son reversibles con la retirada (cuando es posible) del fármaco que lo originó.
Síntomas del parkinsonimo
El parkinsonismo o pseudoparkinsonismo debe su nombre a que se trata de un cuadro clínico que imita los síntomas típicos del Parkinson. El parkinsonismo es un efecto secundario del tratamiento antipsicótico y suele aparecer unos días o semanas después de la instauración del tratamiento o del incremento de dosis. Esto lo diferencia del Parkinson, que es una enfermedad neurodegenerativa no relacionada con ningún fármaco.
En el parkinsonismo el temblor no es tan frecuente como en la enfermedad de Parkinson. Sin embargo, sí es frecuente encontrar agarrotamiento muscular, rigidez en rueda dentada, movimientos enlentecidos (bradicinesia), fatiga muscular y rostro inexpresivo. Igual que en el Parkinson, escriben con una letra muy pequeña (micrografía).
“Los síntomas del parkinsonismo imitan a los del Parkinson, de ahí su nombre.”
Rigidez muscular por antipsicóticos
En el parkinsonismo no es frecuente encontrar una rigidez muscular tan invalidante como la del Parkinson. En muchas ocasiones, el paciente no es consciente de su rigidez muscular y tan solo nota una fatiga muscular excesiva.
Causas del parkinsonismo
El parkinsonismo puede aparecer al inicio de un tratamiento, durante el tratamiento o al finalizar un tratamiento. Los fármacos que pueden producir parkinsonismo con mayor frecuencia son:
antipsicótico típicos o de primera generación o neurolépticos: Haloperidol, Pimozide, Clorpromazina, Levomepromazina.
antipsicóticos atípicos o de segunda generación (en orden de mayor a menor riesgo): Risperidona (Risperdal ®), Paliperidona (Invega ®, Xeplion ® y Trevicta ®), Amisulpiride (Solian ®), Ziprasidona (Zeldox ®), Aripiprazol (Abilify ®) y Olanzapina (Zyprexa ®).
depletores de dopamina: Reserpina y Tetrabenazina
antieméticos: Metoclopramida (Primperan ®)
“Los neurolépticos y algunos antipsicóticos de segunda generación tienen riesgo de parkinsonismo.”
Por otra parte, tenemos aquellos fármacos que también pueden producir parkinsonismo, pero con menor probabilidad:
antipsicóticos de segunda generación o atípicos: Clozapina (Leponex ®) y Quetiapina (Seroquel ®)
antieméticos: Domperidona (Motilium ®)
otros fármacos: antidepresivos ISRS, ácido valproico (Depakine ®), Litio (Plenur ®).
Por tanto, dentro de la familia de los antipsicóticos, los que más probabilidad tienen de provocar parkinsonismo son los antipsicóticos de primera generación de elevada potencia, fundamentalmente Haloperidol. Después, los antipsicóticos atípicos o de segunda generación en el orden indicado. Por último, Clozapina es el antipsicótico con menor incidencia de parkinsonismo, seguido de Quetiapina.
Factores de riesgo para desarrollar parkinsonismo
Además de estar en tratamiento con alguno de los medicamentos señalados anteriormente, existen algunos factores de riesgo que hacen que determinadas personas tengan mayor riesgo de desarrollar síntomas parkinsonianos. Los factores de riesgo para el parkinsonismo son: la edad avanzada, ser mujer y presentar una predisposición genética.
Diagnóstico del parkinsonismo
El diagnóstico del parkinsonismo se va a basar en una entrevista clínica que identifique la toma reciente de algún fármaco que pueda potencialmente producir parkinsonismo. Es necesario evaluar con una exploración física los síntomas parkinsonianos para diferenciarlos de otros trastornos del movimiento inducidos por antipsicóticos. Por último, es necesario, en algunas situaciones, diferenciar los síntomas parkinsonianos de una enfermedad de Parkinson real. En estos casos, sobre todo cuando la sintomatología es grave y en personas de avanzada edad, se puede realizar una prueba de imagen denominada DAT-scan. El DAT-scan permite hacer el diagnóstico diferencial entre parkinsonismo y Parkinson. Si se encuentran menos terminaciones axónicas de las neuronas dopaminérgicas en los ganglios basales, podemos sospechar un Parkinson con o sin parkinsonismo añadido. Mientras que, si las terminaciones axónicas en los ganglios basales son normales, podremos descartar una enfermedad neurodegenerativa y, por tanto, podremos descartar la enfermedad de Parkinson.
“Es muy importante diferenciar bien el parkinsonismo de la verdadera enfermedad de Parkinson.”
Tratamiento del parkinsonismo
La primera estrategia a considerar ante un síndrome parkinsoniano en un paciente en tratamiento antipsicótico es la reducción de dosis del antipsicótico. Si está tomando dos antipsicóticos, se recomienda reducir aquel que mayor riesgo presenta de parkinsonismo. Generalmente, esta reducción de dosis es posible porque la presencia de estos síntomas suele implicar, en muchos casos, una sobredosificación del antipsicótico.
“Cuando es posible, reducir la dosis del antipsicótico es la estrategia más habitual para mejorar el parkinsonismo.”
En algunos casos, hay personas muy sensibles a estos síntomas y una reducción de dosis no es posible por riesgo de empeoramiento de los síntomas psicóticos. En estos casos, se puede plantear un cambio de antipsicótico por uno de los dos que menor riesgo de parkinsonismo tiene: Quetiapina o Clozapina. Habitualmente, se suele optar por Quetiapina debido a las restricciones de prescripción que tiene Clozapina por el riesgo de agranulocitosis.
Cuando no se desea suspender, reducir o sustituir el antipsicótico, se puede recomendar un tratamiento específico para el parkinsonismo. En este caso, se utilizan anticolinérgicos, como Trihexifenidilo (Artane ®) o Biperideno (Akineton ®) con buenos resultados. En mi opinión, utiliza la regla general de utilizar el menor número de fármacos posible; por ello, prefiero las opciones de reducir dosis o sustituir, siempre que sea posible.
Pronóstico del parkinsonismo
El pronóstico del parkinsonismo es generalmente bueno si se diagnostica a tiempo y se pone remedio a tiempo. La mayor consecuencia negativa del parkinsonismo es la repercusión negativa en la funcionalidad del individuo y en su calidad de vida. Cuanto antes se trate el parkinsonismo, menor va a ser la interacción funcional y menor va a ser el riesgo de abandono de la medicación.
“Un tratamiento precoz del parkinsonismo va a disminuir su repercusión funcional y mejorar el pronóstico.”
