Bulimia nerviosa: vómitos y atracones
La bulimia nerviosa es un tipo de Trastorno de la conducta alimentaria que afecta a un 1 % de la población y es diez veces más frecuente en mujeres que en hombres. Este trastorno mental aparece entre la adolescencia tardía y la edad adulta temprana. Se estima que hasta un 2-4 % de las mujeres jóvenes de nuestro país sufren bulimia nerviosa. La definición de bulimia nerviosa es: la aparición de atracones recurrentes seguidos de conductas compensatorias inapropiadas, generalmente vómitos autoinducidos.
Síntomas de la bulimia
Los síntomas de la bulimia se caracterizan por episodios recurrentes de atracones seguidos de comportamientos compensatorios inapropiados destinados a evitar ganar peso. Las personas con bulimia conceden una importancia excesiva a su peso y silueta corporal, influyendo estos dos factores en exceso en su autoevaluación y autoestima.
El miedo a ganar peso, el deseo de perderlo y la insatisfacción con la imagen corporal son factores comunes entre la bulimia y la anorexia. La principal diferencia es que en la anorexia debe necesariamente existir una restricción de la ingesta energética que resulta en un peso corporal bajo. En la bulimia, por el contrario, el énfasis no se pone en el peso corporal sino en los atracones y en las conductas compensatorias, que analizaremos a continuación.
Las personas con bulimia nerviosa suelen tener un rango de peso normal (IMC = 18,5-25) o estar en sobrepeso (IMC = 25-30). Es raro que una persona con obesidad (IMC > 30) tenga bulimia; sin embargo, sí es frecuente el trastorno por atracones entre las personas con obesidad. No es frecuente encontrar personas con bajo peso (IMC < 18,5) diagnosticadas de bulimia nerviosa, ya que lo más probable es que en ese caso cumplan criterios de anorexia en lugar de bulimia.
Entre atracón y atracón, las personas con bulimia suelen elegir comer alimentos saludables y poco calóricos en consonancia con su preocupación por la silueta y peso corporal.
Atracones de comida
Los atracones de comida, junto con los vómitos autoinducidos, son los síntomas más conocidos de la bulimia nerviosa. Es importante que entendamos la definición de atracón en el contexto de la bulimia nerviosa. Hablamos de atracón para referirnos a la ingesta de una cantidad de comida claramente mayor a la que la mayoría de las personas serían capaces de ingerir en un periodo de tiempo similar y en circunstancias parecidas. Esta cantidad excesiva de alimento ingerido en un corto espacio de tiempo (habitualmente inferior a dos horas) debe acompañarse de una sensación de falta de control.
Cada atracón no tiene por qué estar circunscrito a un mismo lugar. Por ejemplo, un atracón puede empezar comprando un croissant en una pastelería y continuar en casa. Generalmente, el tiempo de duración de un atracón se limita a dos horas. En este sentido, por ejemplo, picotear comida a lo largo del día (snacking) no se considera un atracón, ya que se van ingiriendo pequeñas cantidades.
En determinados contextos culturales, como una celebración, se puede comer en exceso y con una sensación de falta de control. Estos episodios de descontrol de las ingestas puntuales y acaecidos dentro de un contexto cultural identificado no se consideran patológicos (aunque no son saludables). Para hacer el diagnóstico de bulimia nerviosa, los atracones tienen que darse al menos una vez a la semana durante un periodo mínimo de tres meses.
El tipo de alimento consumido puede variar de una persona a otra y de un atracón a otro. Generalmente, se suelen ingerir alimentos en gran cantidad sin importar tanto el tipo de alimento. Muchas veces es “lo que tenía a mano”. Otras veces son “alimentos prohibidos”, como dulces o comida rápida, que en otras circunstancias evitarían.
Las causas por las que se inicia el atracón pueden ser múltiples. Frecuentemente aparecen después de tener un sentimiento negativo, discusiones con personas significativas, preocupación acerca de la silueta o el peso corporal o, simplemente, el aburrimiento. A veces, los atracones aparecen al final del día después de haber estado restringiendo voluntariamente las ingestas del día (en muchos casos, precisamente como compensación del atracón del día anterior).
Pérdida de control
La sensación de pérdida de control es un síntoma habitual de la bulimia que aparece durante los episodios de atracones. Esta falta de control puede ser sobre la cantidad de lo que se ingiere, el tipo de alimento que se ingiere o la incapacidad de dejar de comer. Por ejemplo, no ser capaz de contenerse y no comer es un indicador de pérdida de control.
En otras ocasiones, las personas dejan de esforzarse por controlar lo que ingieren, lo que debería considerarse también como una pérdida de control. Cuando desaparece por completo el esfuerzo por controlar las ingestas, los atracones se llegan a planificar.
Algunas personas describen episodios de atracones en los que sienten que pierden la noción del tiempo y se perciben a sí mismos de otra manera, es lo que conocemos como episodios disociativos. En estos casos puede quedar un vago recuerdo de lo ocurrido.
Vergüenza
La vergüenza es una emoción negativa que acompaña tanto a los atracones como a los vómitos autoprovocados. Por este motivo, estas conductas suelen tener lugar en privado y se ocultan a los demás. Las personas con bulimia suelen darse los atracones a escondidas, cuando están solos o en lugar donde nadie pueda verlos. Pueden interrumpir el atracón si alguien aparece y retomarlo cuando se marchen. Es curioso que el ser descubiertos o sentir vergüenza pueda ser una causa más poderosa para parar de comer que encontrarse excesivamente lleno o con malestar gástrico.
Conductas compensatorias inapropiadas (purgas)
Las conductas compensatorias inapropiadas (conocidas como purgas) son muy características de la bulimia nerviosa. Es más, se consideran uno de los criterios necesarios para hacer el diagnóstico. Estos comportamientos de purgas se emplean para compensar los atracones y evitar ganar peso. Lo más habitual es que la purga consista en autoinducir el vómito, pero también se pueden emplear otras estrategias, como: utilizar laxantes y diuréticos de forma incorrecta.
Vómitos autoinducidos
Vomitar tras un atracón ayuda a aliviar el malestar físico de sentirse llena, a la vez que alivia el miedo y la culpa a ganar peso. La forma de provocarse el vómito suele ser mediante la introducción de los dedos o algún objeto en la garganta que estimule el reflejo nauseoso. Con el tiempo, es común que estos pacientes adquieran la habilidad de vomitar a voluntad, sin necesidad de meterse los dedos en la boca. Es raro que recurran a jarabes eméticos (que provocan el vómito), como el jarabe de ipecacuana.
En algunos casos, vomitar es la finalidad, con lo que la persona puede darse un atracón para posteriormente poder vomitar. En otras ocasiones, puede vomitar después de ingerir una pequeña cantidad de comida o una ración normal, sin necesidad de darse un atracón.
Otros métodos de purga o compensatorios
Son varios los métodos que pueden emplearse para compensar la ingesta excesiva de alimentos que se produce durante las atracones y evitar engordar. Además de la inducción del vómito, otros métodos utilizados tienen que ver también con evacuar rápidamente la comida del sistema digestivo, con guardar ayuno prolongado o con quemar calorías a través del ejercicio físico excesivo.
Abuso de laxantes: tomar laxantes después del atracón hace que los alimentos no se absorban correctamente y se eliminen rápidamente. Esta conducta es arriesgada porque puede producir deshidratación, pérdida de iones (hipopotasemia), malnutrición, descompensaciones en el pH del organismo (acidosis metabólica), diarrea, flatulencias, dolor abdominal y estreñimiento de rebote. En algunos casos, se puede utilizar enemas de forma inadecuada en un intento de vaciar el tubo digestivo lo más rápidamente posible.
Abuso de diuréticos: los diuréticos no van a favorecer la eliminación de los alimentos, por eso suelen emplearse conjuntamente con otros métodos purgativos. Los diuréticos son medicamentos que sirven para eliminar el exceso de líquidos en nuestro organismo, pero solo se pueden emplear con prescripción médica y no con un fin anorexígeno (adelgazante). El uso inadecuado de diuréticos es un práctica muy peligrosa que puede llevar a la deshidratación y a un desequilibrio hidroelectrolítico que puede provocar fallos en diversos órganos (corazón, músculos, cerebro, riñones, etc.).
Uso inadecuado de otros medicamentos: algunas personas pueden usar inadecuadamente la hormona tiroidea con el fin de acelerar su metabolismo corporal y quemar más calorías. Otras personas con diabetes pueden también “jugar” con la insulina e inyectarse menos dosis de la que corresponde con el objetivo de reducir el metabolismo de los alimentos ingeridos durante el episodio de atracón. Estos ejemplos nos muestran lo grave que puede llegar a ser la enfermedad y el riesgo que llegan a asumir muchos de estos pacientes.
Ayuno prolongado: tras un atracón es posible encontrar personas que pasan varias horas sin comer, o hasta un par de días, con el único objetivo de compensar la excesiva cantidad de calorías ingeridas durante el atracón.
Ejercicio excesivo: otra forma de “quemar” las calorías ingeridas sería la de ejercitarse hasta la extenuación. Si bien el ejercicio físico puede resultar una práctica muy saludable, en estos casos puede llegar a ser dañino. El ejercicio físico intenso requiere de un entrenamiento previo y de un óptimo estado de hidratación y nutrición. Muchas veces, estas personas realizan el ejercicio físico sin entrenamiento previo, deshidratadas o en una fase de ayuno. A veces siguen haciendo ejercicio aún estando lesionados, encontrándose mal o en momentos inapropiados (por ejemplo, hacer abdominales por la noche en la cama).
Causas de la Bulimia
La bulimia nerviosa tiene un origen multifactorial. No se puede atribuir a un único acontecimiento, a una forma de ser o a la herencia genética la causa de la bulimia. Existen factores de riesgo relacionados con el temperamento, con el ambiente y genéticos que determinan el riesgo de desarrollar bulimia. Además, la concurrencia de otros trastornos mentales, como depresión mayor, ansiedad o adicciones, predice una peor evolución y peor pronóstico de la bulimia.
Factores de riesgo de la bulimia
Algunos factores predisponen a la bulimia y se consideran factores de riesgo. Por ejemplo, determinados rasgos de personalidad que se exhiban a lo largo de la infancia: baja autoestima, preocupación por el peso o síntomas depresivos, de ansiedad generalizada y de ansiedad social. El antecedente de haber sufrido un abuso físico o sexual en la infancia aumenta el riesgo de bulimia en la edad adulta. La obesidad infantil también es un factor de riesgo para la bulimia. Por último, es posible que exista una transmisión familiar de la bulimia nerviosa, tanto por vía genética como por compartir situaciones ambientales similares, creencias personales y estilos de vida.
Comorbilidad de la bulimia
En general, la comorbilidad entre los trastornos mentales es frecuente. Las personas con bulimia suelen presentar también ansiedad y/o depresión. Muchas veces, esta ansiedad o depresión está claramente influenciada por la bulimia. Cuando es así, los síntomas depresivos y de ansiedad remiten después del tratamiento eficaz de la bulimia.
En otros casos, las personas con bulimia pueden sufrir también trastornos depresivos o trastorno bipolar, trastornos de personalidad (TLP el más frecuente) o trastorno por uso de sustancias (particularmente de alcohol).
Diagnóstico de la bulimia
La edad de comienzo de la bulimia suele ser la adolescencia tardía o el inicio de la edad adulta. Es habitual que los primeros atracones empiecen con una dieta para perder peso, ya sea durante o después. En otras ocasiones, es la vivencia de acontecimientos estresantes lo que precipita el comienzo de la enfermedad.
El diagnóstico de bulimia se hace cuando las conductas de atracones y purgas se producen al menos una vez a la semana durante un mínimo de tres meses, aunque lo habitual es que estos comportamientos se mantengan durante años. En algunos casos, el curso es crónico (síntomas de forma continuada) y en otros es intermitente (alternando episodios de atracones con periodos de estabilidad). Es habitual que los episodios de atracones remitan de forma espontánea, aunque la remisión es más rápida y duradera cuando se realiza un tratamiento profesional.
El diagnóstico de bulimia puede evolucionar con el tiempo hacia la anorexia nerviosa en un 10-15 % de los casos. Los pacientes que transicionan de un diagnóstico a otro lo pueden hacer varias veces a lo largo de sus vidas. También hay algunos individuos en los que cesan las conductas compensatorias pero se mantienen los atracones y, por tanto, transicionan hacia un diagnóstico distinto: el Trastorno por atracones. El diagnóstico de uno u otro trastorno de la conducta alimentaria depende de la presentación clínica predominante en los últimos tres meses. En este otro artículo explicamos las diferencias entre la bulimia, la anorexia y los atracones.
El riesgo de suicidio siempre debe evaluarse en las pacientes con bulimia, ya que el riesgo de suicidio es mayor en la bulimia que en población general. Otra consecuencia potencialmente letal de la bulimia es el síndrome de Mallory-Weiss, que consiste en un desgarro del esófago como consecuencia de vómitos violentos y que puede desangrar a la persona que lo sufra.
Pruebas diagnósticas para la bulimia
La bulimia nerviosa es un trastorno de la conducta alimentaria (TCA) que se diagnostica mediante la entrevista clínica. No existe ninguna prueba de laboratorio que pueda confirmar su diagnóstico. Sin embargo, sí pueden aparecer alteraciones en un análisis de sangre y en la exploración física que puedan hacer sospechar una bulimia.
En la exploración física, en principio no vamos a encontrar problemas físicos, salvo que nos fijemos en el interior de la boca y en las manos. El contenido ácido del estómago de los frecuentes vómitos puede dañar el esmalte dental (en su carilla interior) y favorecer las caries. Los dientes pueden llegar a presentar un aspecto astillado e irregular. En el exterior de la boca podemos encontrar un aumento de tamaño de las glándulas parótidas (situadas cerca del ángulo de la mandíbula). Este crecimiento de las parótidas (principales glándulas salivales del organismo) se deben a la salivación excesiva en respuesta a las arcadas y los vómitos. En el dorso de la mano podremos encontrar lesiones provocadas por el roce de los incisivos al introducir los dedos en el interior de la boca para provocar el vómito (conocido como el signo de Russell).
En cuanto a los resultados de laboratorio también podemos encontrar algunas cifras alteradas que suelen reflejar la repetición de los vómitos o el abuso de laxantes. Con el vómito se pierden iones (dando lugar a hipopotasemia, hipocloremia e hiponatremia) y ácidos (resultando en una alcalosis metabólica). Por el contrario, el abuso de laxantes y diuréticos puede llevar a una acidosis metabólica. En ambos casos -alcalosis y acidosis metabólica- se produce un desequilibrio en la regulación del pH de todo el organismo, siendo esto muy peligroso para la salud al igual que los desequilibrios electrolíticos mencionados anteriormente. Por ejemplo, la hipopotasemia (potasio bajo en sangre) puede producir arritmias cardiacas graves que comprometen la vida de la persona.
Por otra parte, es frecuente encontrar niveles de amilasa elevados en la sangre, que reflejan una excesiva producción de la misma a nivel salival.
Gravedad de la enfermedad
El nivel de gravedad de la bulimia se establece en función de la frecuencia semanal de los comportamientos compensatorios inapropiados. De esta manera, distinguimos cuatro niveles de gravedad:
Leve: una media de 1-3 episodios compensatorios (purgas) a la semana.
Moderado: un promedio de 4-7 episodios compensatorios (purgas) a la semana.
Grave: 8-13 episodios compensatorios (purgas) a la semana.
Extremo: 14 o más episodios compensatorios a la semana.
Además de esta escala de gravedad, la presencia de otras enfermedades médicas o trastornos mentales pueden influir también en la gravedad de la bulimia.
Tratamiento de la bulimia: terapia y medicación
El tratamiento de la bulimia nerviosa es esencialmente a través de psicoterapia y medicación. Se recomienda no ofrecer un tratamiento basado exclusivamente en la medicación. Los resultados y la eficacia del tratamiento es mejor cuando se combinan ambos tratamientos, aunque es cierto que algunos casos pueden beneficiarse de psicoterapia aislada (sin medicación asociada).
El tratamiento de la bulimia es en régimen ambulatorio (acudiendo a consultas regularmente). La necesidad de un internamiento (hospitalización) es muy poco frecuente y suele tener que ver con procesos comórbidos o por las consecuencias médicas de los vómitos.
Terapia para la bulimia
La terapia para la bulimia se desarrolla a través de sesiones de psicoterapia con un psicólogo clínico con una frecuencia semanal.
En una primera fase se realiza una evaluación pormenorizada del caso que incluye el estudio de la biografía, los antecedentes y la pauta-problema actual, prestando especialmente a los síntomas y preocupaciones del paciente.
En una segunda fase, se inicia un proceso terapéutico en el que destaca la psicoeducación, la promoción de hábitos alimentarios saludables, así como herramientas de regulación emocional, resolución de conflictos, control de los impulsos y de la ansiedad. Poco a poco se van trabajando acontecimientos traumáticos del pasado (si los hay), aprendiendo estrategias más adaptativas a la situación actual. Las preocupaciones en torno a la imagen, silueta y ganancia de peso se plantean a lo largo de terapia para adquirir aceptación y mejorar la autoestima. En algunos casos, se pueden tomar registros de los episodios de atracones y purgas.
Hacia el final de la terapia, una vez los síntomas han ido mejorando, se plantean objetivos más a largo plazo de mantenimiento de la estabilidad y prevención de recaídas.
Medicación para la bulimia
El tratamiento farmacológico de la bulimia nerviosa consiste principalmente en utilizar fármacos que puedan reducir la secuencia atracón-purga. Los fármacos que más habitualmente se emplean son los antidepresivos ISRS, en concreto Fluoxetina es el que más se utiliza. La Fluoxetina se suele prescribir a una dosis más elevada en Bulimia (60-80 mg/día) que en depresión (20-40 mg/día). Junto con la Fluoxetina, en algunos casos resistentes, podemos añadir Topiramato o Zonisamida. Estos dos últimos medicamentos son anticonvulsivantes que, en este caso, se utilizan como anti-impulsivos (sobre la comida).
En resumen, podemos decir que la Fluoxetina es el tratamiento de elección para la Bulimia nerviosa, por su alta eficacia y mejor perfil de tolerabilidad que las otras alternativas.
Pronóstico de la Bulimia nerviosa
La bulimia es una enfermedad que puede presentar complicaciones que comprometan el bienestar y la vida de una persona, con consecuencias fatales en unos pocos casos. Por tanto, es un trastorno mental que debe tomarse muy en serio y solicitar ayuda cuanto antes.
El pronóstico de la bulimia es mucho mejor en aquellos casos en los que se realiza un tratamiento. Aproximadamente, el 40 % de los pacientes se recupera de forma completa, mientras que un 30 % pueden seguir teniendo atracones y/o purgas de forma residual. En general, podemos decir que el pronóstico de la bulimia es mejor que el de la anorexia.
Son factores de peor pronóstico la comorbilidad con una adicción a sustancias y la mayor duración del trastorno (mayor tiempo desde el diagnóstico inicial).
Especialistas en Bulimia nerviosa
Psicóloga clínica especialista en Bulimia y trauma
En menteAmente contamos con un extenso de equipo de profesionales especialistas en el tratamiento de la bulimia. Disponemos de dos psiquiatras y dos psicólogas clínicas especialistas en bulimia nerviosa.