Tratamiento del TDAH

Qué es TDAH | Causas y tipos TDAH | Síntomas TDAH | Diagnóstico TDAH | Tratamiento | Consecuencias TDAH

El TDAH afecta a un promedio de un 2,5 % de la población adulta. Estas personas, una vez han sido correctamente diagnosticadas pueden beneficiarse de un tratamiento específico. En concreto, casi el 70 % de pacientes con TDAH obtienen mejoría con el tratamiento, la cual también es percibida y bienvenida por su entorno cercano: familiares, amigos y compañeros de trabajo.

El beneficio individual puede afectar a áreas como la concentración, la impulsividad, la hiperactividad, la autoestima, el rendimiento académico, la estabilidad emocional, la disminución del riesgo de accidentes, la prevención de depresión o el descenso en el uso de sustancias adictivas, entre otros. Precisamente, las distintas áreas de mejora que potencialmente tiene un paciente es lo que justifica y exige un plan de tratamiento individualizado para el TDAH. Vamos a conocer a continuación los distintos tratamientos disponibles.

Tratamiento del Trastorno por déficit de atención con hiperactividad

Hasta hace pocos años, el Trastorno por déficit de atención con hiperactividad se ha considerado una enfermedad exclusiva de la edad pediátrica; sin embargo, en los últimos años se ha podido confirmar que perdura en la edad adulta en más de un 60 % de los niños y adolescentes diagnosticados. Esto implica que el TDAH puede ser también diagnosticado en la edad adulta y que debe ser tratado a cualquier edad si los síntomas interfieren con el funcionamiento cotidiano. Los tratamientos de que disponemos para el TDAH en la edad adulta son los mismos que se emplean en la edad infanto-juvenil. Al contrario de lo que suele suceder en medicina, estos tratamientos han sido primero probados y aprobados en población infantil y, posteriormente, su uso se ha generalizado -y aprobado en algunos casos- a la edad adulta. Por este motivo, son tratamientos muy seguros. Además de seguros también han demostrado una importante eficacia, de ahí que dos de cada tres pacientes puedan mejorar sus síntomas y su calidad de vida con el tratamiento farmacológico para el TDAH.

En el tratamiento del TDAH existe un consenso bastante generalizado de que la medicación logra los mejores resultados frente a cualquier otra intervención. No obstante, se recomienda en la mayoría de los casos, sino en todos, que se acompañe de un abordaje psicoterapéutico y psicoeducativo. La psicoeducación se encargar de explicar al paciente en qué consiste el TDAH, cuáles son los síntomas principales, qué dificultades puede conllevar, etc. Mientras que la psicoterapia ayuda al paciente estrategias para afrontar sus síntomas, mejorar su autoconcepto y autoestima, evitar la procrastinación de tareas y mejorar la planificación, entre otros.

Por la propia naturaleza del TDAH en la que la persona tiende a los despistes y a tener dificultades en el compromiso, el tratamiento puede ser un reto. Va a ser habitual tener que insistir en el cumplimiento de la medicación, para no olvidar tomas. Por este motivo, entre otros, se recomienda emplear medicamentos de una única administración diaria, habitualmente por la mañana. Con frecuencia se recurre a alarmas o a aplicaciones del móvil que recuerdan la toma de la medicación. Igual de complicada puede ser la adherencia a las citas, ya que el paciente va a tender a olvidarlas o posponerlas en el último minuto cuando la recuerda o a llegar tarde por no haber calculado bien el tiempo. Esta realidad ya de entrada exige que se trabaje sobre la organización del tiempo y las tareas.

Cómo se trata el TDAH

Todo tratamiento debe sustentarse en una minuciosa exploración diagnóstica. De nada sirve un buen tratamiento si el diagnóstico no ha sido certero. En este caso, no es solo importante hacer un correcto diagnóstico del TDAH, sino que también es clave diagnosticar otros trastornos mentales que pudieran coexistir con el TDAH. Como decíamos en el apartado del diagnóstico del TDAH, es muy común la presencia de otras enfermedades comórbidas, como ansiedad, depresión mayor o consumo de sustancias. En este caso, el especialista debe ser consciente de estas comorbilidades para decidir cuál es el mejor tratamiento y qué enfermedad debe tratarse primero. Ya que, por ejemplo, las crisis de ansiedad pueden empeorar con los fármacos estimulantes para el TDAH, la depresión debe abordarse antes que el TDAH y los fármacos para el TDAH no funcionan igual de bien si el sujeto está consumiendo drogas o alcohol. En general, se recomienda tratar primero el trastorno más grave con un tratamiento que no perjudique al otro trastorno (teóricamente menos grave).

El tratamiento del Trastorno por déficit de atención con hiperactividad tiene tres pilares básicos: la psicoeducación, la medicación para el TDAH y la psicoterapia. De los tres, posiblemente la medicación tenga una posición preferencial, aunque debe ir acompañada de medidas psicoeducativas y psicosociales (tratamiento psicológico y apoyos académicos). El TDAH es una enfermedad neurobiológica en la que predomina un mal funcionamiento de unos neurotransmisores cerebrales denominados catecolaminas. Las zonas más afectadas del cerebro en el TDAH son las regiones frontales del cerebro (sobre todo, la corteza prefrontal) y algunas regiones subcorticales (caudado, hipotálamo y amígadala). En todas estas regiones predominan las catecolaminas noradrenalina y dopamina.

Medicación para el TDAH

El tratamiento más eficaz para el TDAH es el farmacológico. Hasta dos de cada tres pacientes con TDAH pueden beneficiarse de un tratamiento farmacológico. Al contrario de lo que la gente pueda creer u opinar, los tratamientos farmacológicos para el TDAH no solo son muy eficaces, sino que también son muy seguros.

Existen dos grupos de medicamentos para el TDAH: los estimulantes y los no estimulantes. Ambos grupos de medicamentos son adecuados y su elección va a depender de la edad del paciente, si predominan los síntomas de inatención o de hiperactividad, la respuesta previa a otros medicamentos, la presencia o no de otras enfermedades, las interacciones con otros fármacos y la elección personal del paciente. Nuestra filosofía es la de contar siempre con la opinión del paciente, especialmente a la hora de tomar decisiones o de elaborar un plan terapéutico. Para tal fin es muy importante dar toda la información posible al paciente, en un lenguaje cercano y comprensible, para que pueda participar de la elección del tratamiento idóneo.

Como hemos dicho, tenemos dos grupos principales de medicamentos para el tratamiento del TDAH:

1. Los medicamentos estimulantes o psicoestimulantes para el TDAH aprobados en España son: Metilfenidato y Lisdexanfetamina, que analizaremos a continuación.

2. Los medicamentos no estimulantes para el TDAH aprobados en España son: Atomoxetina y Guanfacina. Aunque no tengan indicación en ficha técnica se utilizan también: Bupropion, Modafinilo y Reboxetina, en casos especiales. También hablaremos de la mayoría de ellos más adelante.

Para hacernos una idea global, los medicamentos empleados en el TDAH tienen como objetivo incrementar la Dopamina y/o la Noradrenalina en la corteza prefrontal para mejorar la atención, la concentración, la función ejecutiva y la vigilia. Algunos de estos fármacos también aumenta la Dopamina en los ganglios basales para mejorar la hiperactividad (la cual se atenúa con la edad, como hemos visto en la descripción de los síntomas del TDAH).

A pesar de resultar tratamientos seguros, es conveniente que la prescripción de estos fármacos, así como el diagnóstico de TDAH, los realice un psiquiatra.

Consideraciones respecto al tratamiento farmacológico del TDAH

Hay muchos estudios, profesionales y pacientes en todo el mundo que avalan la seguridad y eficacia del tratamiento farmacológico para el TDAH, así como la buena respuesta a otras intervenciones no farmacológicas. A pesar de ello, sigue habiendo opiniones de todo tipo y el TDAH ha sido, por un lado, una enfermedad cuestionado y, por otro, su tratamiento ha sido muy cuestionado. Especialmente, se ha cuestionado el tratamiento con psicoestimulantes en niños con TDAH. Se ha planteado que dar estos medicamentos a los niños sería equivalente a “drogarlos”. Esto no es así. En primer lugar, la dosis y pauta de administración está siendo controlada por un médico y por los padres. En segundo lugar, los fármacos no están adulterados con sustancias nocivos y tienen un perfil adictivo muy bajo, especialmente las más recientes formulaciones de liberación retardada o prolongada. Aunque no imposible, es muy raro que una persona se haga adicta a estos tratamientos y abuse de ellos como si de una droga se tratara. Los medicamentos más modernos, como la Lisdexanfetamina, tienen una formulación galénica y un mecanismo de acción que hacen que sea prácticamente imposible hacer un uso indebido del medicamento. En cualquiera de estos casos, lo que sí se ha demostrado es que las personas con TDAH tienen el doble de riesgo de desarrollar una adicción a sustancias ilegales. Sin embargo, ese riesgo se puede reducir si reciben tratamiento adecuado en la infancia. Este tratamiento es precisamente la medicación estimulante de la que hablábamos.

Hasta años recientes, se consideraba que el TDAH era un trastorno exclusivo de la edad infantil, que desaparecía al llegar a la edad adulta. Sin embargo, hoy en día sabemos que al menos el 60 % de los niños con TDAH mantienen síntomas de TDAH durante la edad adulta. Esto significa que estas personas muy probablemente se van a seguir beneficiando de seguir recibiendo el mismo tratamiento. Por este motivo, el tratamiento farmacológico empleado en los adultos es el mismo que el empleado en los niños y adolescentes. Resulta una rareza en medicina que un medicamente se comercialice primero para población infantil y, posteriormente, para población adulta. La gran mayoría de los medicamentos se aprueban para adultos y después se prueban en niños. En el caso del TDAH, los medicamentos aprobados por las agencias reguladoras fueron estudiados en niños inicialmente, donde mostraron su eficacia y seguridad. Esto hace pensar que en adultos van a ser completamente seguros.

Por las propias características del paciente con TDAH, que tiene tendencia a los despistes y olvidos, es frecuente que olvide tomar la medicación. Para ello, es importante, por un lado, simplificar la pauta de medicación a una sola toma y (a ser posible) un único fármaco; mientras que, por otro lado, se debe instaurar procedimientos para recordar la toma de medicación. Se ha demostrado que cuantas menos tomas al día se hagan, mejor va a ser el cumplimiento del tratamiento. Como en todas las enfermedades, el cumplimiento de la medicación es crucial para lograr una buena respuesta y mejorar el pronóstico. Por tanto, como veremos a continuación, es preferible la prescripción de aquellos tratamientos que requiera una única dosis diaria.

El tratamiento del TDAH con estimulantes puede normalizar algunas anomalías estructurales observadas en los cerebros de pacientes diagnosticados de TDAH. Por otra parte, no hay evidencia de que el tratamiento a largo plazo con Metilfenidato sea neurotóxico, como algún estudio con animales ha sugerido.

Metilfenidato (Concerta®, Rubifen®, Medikinet®, Equasym®)

El Metilfenidato y las anfetaminas son los medicamentos más eficaces para el TDAH. El Metilfedinato es el principio activo, mientras que Concerta®, Rubifen®, Medikinet® y Equasym® son los nombres comerciales de las distintas formulaciones galénicas del mismo principio activo. Aunque no vamos a entrar mucho en detalle en diferenciar una marca de otra, vamos a explicar las diferencias elementales. El Rubifen® es un Metilfenidato de acción corta o de liberación inmediato, tiene una duración muy breve de tres o cuatro horas, por lo que sería necesario administrarse dos o tres veces al día para logar mejorar los síntomas durante todo el día. Por el contrario, Concerta® es un Metilfenidato de acción prolongada (hasta 12 horas), gracias a su sistema OROS® de liberación osmótica, lo que permite una única administración por la mañana del fármaco. Por último, Medikinet® y Equasym® son Metilfenidatos de acción intermedia bifásica.

Lisdexanfetamina (Elvanse®)

Tras el Metilfenidato, las anfetaminas son los fármacos más estudiados para el tratamiento del TDAH. La Lisdexanfetamina (Elvanse®) es el único fármaco anfetamínico comercializado en España para el TDAH. Se trata de un profármaco inactivo de D-anfetamina, que se activa al metabolizarse por hidrólisis. Este proceso de hidrólisis es relativamente lento, lo que evita la posibilidad de producir un pico de anfetaminas en la sangre. Además, dadas sus características, no produce ningún efecto si se intenta esnifar o inyectar como si fuera una anfetamina tradicional. Dicho esto, aunque se trate de una anfetamina, la Lisdexanfetamina no puede utilizarse con finalidad recreativa o de abuso. La administración de este fármaco se recomienda una vez al día gracias a la lenta hidrólisis enzimática que comentábamos que hace que el fármaco dure unas 12 horas.

El mecanismo de acción de la D-anfetamina, metabolito activo de la Lisdexanfetamina, es similar al ya comentado del Metilfenidato. Si quieres saber más, puedes leer nuestro post para conocer las diferencias entre las anfetaminas y el metilfenidato en su potencial riesgo de abuso.

Atomoxetina (Strattera®)

La Atomoxetina (Strattera®) fue el primer fármaco no estimulante aprobado en España para el TDAH y el primer fármaco aprobado para el TDAH del adulto. Se trata de un medicamento que estructuralmente es un antidepresivo, pero que, paradójicamente, no ha demostrado eficacia antidepresiva. Por el contrario, sí mejora la concentración, la atención, la función ejecutiva y la disregulación emocional asociada al TDAH. Este efecto lo logra gracias a que es un inhibidor selectivo de la recaptación de Noradrenalina, que logra aumenta esta monoamina y la Dopamina en la corteza prefrontal. A diferencia de Metilfenidato, no incrementa la Dopamina en los ganglios basales, por lo que no suele mejorar la hiperactividad. Se administra en una única dosis, con o sin alimento, por la mañana o por la noche. Se suele empezar con una dosis baja y se va incrementando con periodicidad semanal. El efecto de la Atomoxetina es comparable al del Metilfenidato pero la latencia de inicio de acción es mucho mayor. Mientra que el Metilfenidato puede producir mejoría tras la primera administración, la Atomoxetina generalmente requiere un plazo mínimo de entre dos y cuatro semanas. Los efectos adversos más frecuentes son: náuseas, boca seca, dolor de cabeza, disminución del apetito, insomnio, cansancio o mareo. La mayoría de estos efectos secundarios tienen una gravedad leve, se consideran molestias, y desaparecerían a los pocos días de estabilizarse la dosis.

La Atomoxetina está especialmente indicada para aquellas personas con TDAH de predominio inatento, ya que posiblemente mejore los síntomas de inatención más que los fármacos estimulantes. También está indicada para personas con TDAH e inestabilidad emocional.

La Atomoxetina es un fármaco versátil que puede mejorar la ansiedad asociada al TDAH sin necesidad de añadir un ansiolítico o antidepresivo, ya sea ansiedad generalizada como fobia social. Además, gracias a que no es un fármaco estimulante su potencial de abuso es nulo y no tiene ese riesgo en personas con antecedentes de adicciones. De hecho, en personas con TDAH y consumo activo de sustancias, la Atomoxetina es el fármaco de elección porque logra una mejoría de los síntomas del TDAH superior a los fármacos estimulantes.

Guanfacina (Intuniv®)

La Guanfacina (Intuniv ®) es un agonista selectivo del receptor α2A-adrenérgico, que está comercializado en España en una formulación de liberación prolongada. En principio, está autorizado exclusivamente para el tratamiento del TDAH en niños y adolescentes cuando los estimulantes no son adecuados, no se toleran o no han sido eficaces. Sin embargo, puede ser útil en algunos adultos con TDAH como reconoce la propia guía del Ministerio de Sanidad de nuestro país. No está plenamente aclarado el mecanismo de acción de la Guanfacina, pero se sabe que modula la transmisión de los neurotransmisores en la corteza prefrontal. Se ha descrito en animales de laboratorio que promueve la maduración de la corteza prefrontal aumentando el número y densidad de las espinas dendríticas de las neuronas situadas en esta parte de la corteza cerebral.

La Guanfacina tiene multitud de utilidades, ya que también se utiliza para la hipertensión, el síndrome de Gilles de la Tourette (una enfermedad que cursa con múltiples tics), la dependencia al tabaco y para el síndrome de abstinencia a la heroína. Es posible que las personas con TDAH y consumo de sustancias se beneficien de esta sustancia además de mejorando sus síntomas de TDAH, mejorando el consumo de la sustancia.

Bupropion (Elontril®)

El Bupropion es un antidepresivo que tiene indicación en Depresión mayor y en el abandono del hábito tabáquico. Aunque no tiene indicación en el TDAH, es frecuente prescribirlo en casos donde hay comorbilidad entre TDAH y depresión o entre TDAH y consumo de sustancias. El Bupropion tiene un mecanismo de acción por el que se puede considerar un fármaco estimulante, ya que inhibie la recaptación de Noradrenalina y Dopamina.

Modafinilo (Modiodal®)

El Modafinilo es un fármaco con indicación en Narcolepsia (enfermedad neurológica que produce ataques repentinos de sueño incontrolables) y también se emplea en algunos casos de Depresión. Igualmente, ha demostrado resultados positivos en algunos estudios en el tratamiento del TDAH del adulto. Los efectos secundarios más frecuentes son similares al del resto de fármacos estimulantes: insomnio, disminución del apetito y aumento de la irritabilidad.

Terapia para el TDAH

A pesar de que el tratamiento de elección sea la medicación, esta no va a poder cubrir todo el espectro de síntomas y problemas asociados al TDAH. En todo paciente con TDAH, adulto o niño, es recomendable combinar la medicación con un tratamiento psicológico o psicosocial para el TDAH. A esta recomendación se suma que aproximadamente una de cada tres personas que reciben medicación para el TDAH continúan teniendo dificultades en el funcionamiento cotidiano. Este último grupo de personas se pueden beneficiar, aún más, de este abordaje psicológico.

La realización de un estudio neuropsicológico resulta de suma importancia para poder planificar el tratamiento individual. Conocer el estado cognitivo del paciente y su perfil de personalidad nos va a permitir perfilar mejor los objetivos del tratamiento. También nos va a mostrar cuáles pueden ser sus fortalezas y sus debilidades, para así adecuar las expectativas a sus capacidades y preferencias personales. Estas pruebas debe realizarlas un neuropsicólogo experto en este tipo de valoraciones.

Psicoeducación para el TDAH

Psicoterapia para el TDAH

La psicoterapia del Trastorno por déficit de atención e hiperactividad pasa, como todo tratamiento psicoterapéutico, en hacer una evaluación de los rasgos de personalidad del paciente, así como de sus fortalezas y debilidades, para poder estructurar los objetivos de la psicoterapia. Habitualmente, la medicación suele ayudar mucho en este proceso psicoterapéutico porque al mejorar los síntomas nucleares (inatención, hiperactividad, impulsividad y disfunción ejecutiva), el paciente va rendir mejor durante las sesiones de psicoterapia.

Son muchas las áreas en las que se puede trabajar a nivel psicoterapéutico con un paciente con TDAH, a continuación vamos a enumerar las que consideramos más importantes que se pueden trabajar:

• la regulación emocional y la inteligencia emocional.

• reeducar la tendencia a la procrastinación.

• estrategias para conseguir y mantener el orden: clasificar, tirar cosas acumuladas, tener un sitio para cada cosa

• aprender a valorar la recompensa diferida que ofrecen las rutinas y no relacionarlas con emociones negativas displacenteras.

• la organización y planificación del tiempo; para evitar llegar tarde, calcular mal el tiempo o perder el tiempo.

• aprender a mirar el reloj y tener conciencia de la hora que es y el tiempo que ha llevado realizar una determinada tarea (temporizar las tareas).

• evitar distracciones y aprender a reconocer cuando se está distraído.

• planificar tareas académico-laborales y domésticas, pero también lúdicas, de cuidado personal y de descanso. Estas planificaciones han de ser realistas y flexibles.

• aprender la diferencia entre lo importante y prioritario. Lo prioritario puede no ser lo más importante, pero si tener un plazo para ejecutarse, por ejemplo, asistir a una reunión o preparar un examen. Puede haber otras cosas más importantes, pero que se puedan aplazar.

• evitar dejar las cosas importantes para el último día. Aprender a ques e puede rendir bien sin trabajar bajo presión.

• evitar comprometerse con demasiadas cosas y aprender a decir NO.

La psicoterapia para el TDAH debe realizarse idealmente por un psiquiatra psicoterapeuta o por un psicólogo clínico. Esta recomendación se basa en la complejidad del propio trastorno y por lo habitual que resulta que aparezcan otras comorbilidades.

Tratamiento psicosocial del TDAH

Más información sobre el TDAH:

1. Qué es el Trastorno por déficit de atención con hiperactividad

2. Causas y tipos de Trastorno por déficit de atención con hiperactividad

3. Síntomas del Trastorno por déficit de atención con hiperactividad

4. Diagnóstico del Trastorno por déficit de atención con hiperactividad

5. Tratamiento del Trastorno por déficit de atención con hiperactividad

6. Pronóstico y consecuencias del Trastorno por déficit de atención con hiperactividad