Tratamiento para el síndrome PFAPA
El síndrome PFAPA es una enfermedad autoinflamatoria infantil poco conocida. Se caracteriza por episodios de fiebre elevada, lesiones en la mucosa bucal, inflamación de los ganglios del cuello y faringoamigdalitis. Aunque se considera una enfermedad benigna, es frecuente que hasta que se realiza el diagnóstico los niños sufran una peregrinación por distintos médicos, se realicen diversos diagnósticos erróneos y reciban ciclos de antipiréticos y antibióticos poco o nada eficaces.
Los episodios de fiebre responden muy bien a pequeñas dosis de corticoides, con frecuencia a una única dosis, sin embargo este tratamiento no previene la aparición de otros episodios. Para prevenir la aparición de nuevos episodios, clásicamente se ha recomendado la amigdalectomía (extirpación quirúrgica de las amígdalas) y un medicamento muy antiguo denominado colchicina. En este artículo, vamos a presentar la evidencia científica de un tratamiento novedoso para el síndrome PFAPA basado en probióticos.
Qué es el síndrome PFAPA
Antes de explicar qué es el PFAPA vamos a explicar qué es un síntoma, un signo y síndrome en Medicina:
Signos: Son manifestaciones objetivas que pueden observarse o medirse de manera directa (por ejemplo, fiebre, inflamación, cambios en la presión arterial o en la frecuencia cardíaca).
Síntomas: Son manifestaciones subjetivas, es decir, las percepciones o sensaciones que el propio paciente experimenta y comunica (por ejemplo, dolor, fatiga o mareo).
Síndromes: Un síndrome es un conjunto de signos y síntomas que suelen aparecer de manera simultánea o sucesiva, y que caracterizan a una enfermedad, trastorno o condición específica. Un síndrome describe el cuadro clínico general que presenta un paciente y no implica necesariamente que quede definida la causa subyacente. Por ejemplo, hablamos de un síndrome febril para referirnos a un cuadro clínico compuesto por temperatura corporal elevada, malestar general, escalofríos, sudoración, dolores musculares y articulares. Este síndrome febril es inespecífico y puede tener distintas etiologías (causas), como una infección o una enfermedad autoinmune.
Ahora que ya estamos familiarizados con la terminología médica básica, vamos profundizar en el síndrome PFAPA.
El término PFAPA (pronunciado “fapa”) corresponde a las siglas en inglés de Periodic Fever, Aphthous stomatitis, Pharyngitis, Adenitis, que traducido al español sería Fiebre Periódica, Aftas orales, Faringitis y Adenitis. Se trata de un tipo de enfermedad denominada autoinflamatoria, que tienen como característica común la activación inadecuada del sistema inmune innato, lo que provoca episodios recurrentes de inflamación sin infección o causa evidente.
El PFAPA es un síndrome de fiebre periódica que se caracteriza por episodios de menos de una semana de duración de fiebre alta que aparecen de forma recurrente y con una periodicidad de dos a ocho semanas. La fiebre se suele acompañar de algunos de los siguientes síntomas: estomatitis aftosa (aftas bucales), faringoamigdalitis (dolor de garganta con o sin exudados en las amígdalas) y adenitis cervical (inflamación de los ganglios linfáticos del cuello).
Los episodios pueden ser muy alarmantes por la elevada fiebre y la recurrencia de los episodios sin encontrar una causa aparente. Es frecuente que se confundan con procesos infecciosos y se recomienden ciclos de antibióticos, que resultan ineficaces. Los antipiréticos (medicamentos para bajar la fiebre) tienen una eficacia parcial y limitada en el tiempo, requiriendo repetir la dosis a las pocas horas. Durante los episodios el menor no puede ir a la escuela (por el malestar y porque se presupone un proceso infeccioso potencialmente contagioso), mientras que los padres tienen que ausentarse del trabajo.
A pesar de que el PFAPA puede alarmar por la intensidad y frecuencia de sus síntomas, se considera una condición benigna y autolimitada: la mayoría de los casos se resuelven espontáneamente cuando el niño crece. No obstante, existen tratamientos eficaces para los episodios de fiebre y para prevenir nuevos episodios, como veremos.
A quién afecta el PFAPA
El síndrome PFAPA es el síndrome de fiebres periódicas más común en la infancia. La incidencia anual estimada es de 2,5 a 3 casos por 10.000 niños al año, aunque es probable que esta estimación se quede corta por el infradiagnóstico. En los últimos años, el PFAPA se ha dado más a conocer, lo que ha favorecido un aumento del número de casos identificados. También se ha observado un mayor número de casos de fiebres recurrentes tras la pandemia de COVID-19.
No es raro que haya varios miembros de la misma familia afectados, lo que nos hace sospechar que existen variantes genéticas heredables.
El síndrome PFAPA suele manifestarse en la infancia, apareciendo la gran mayoría de casos (90%) antes de los 5 años de edad. Es esperable y habitual que los brotes de fiebre se vayan espaciando en el tiempo a medida que el menor va creciendo y suelen desaparecer por completo en la preadolescencia o adolescencia. Rara vez se diagnostica en adolescentes o adultos, aunque se han reportado casos aislados en estas edades.
El PFAPA es ligeramente más frecuente en niños que en niñas, siendo un 55-65 % de los casos en varones.
Causas del PFAPA
El síndrome PFAPA es una condición compleja influida por factores genéticos, inmunológicos y ambientales. Se han identificado variantes genéticas que contribuyen parcialmente al riesgo de desarrollar la enfermedad. El desarrollo de la enfermedad depende del efecto acumulativo de estas variantes junto con factores ambientales. Durante los brotes febriles hay una elevada activación de los linfocitos (un tipo de glóbulos blancos de la sangre) y una producción aumentada de ciertas moléculas inflamatorias.
Además, se ha observado que el microbioma de las amígdalas puede jugar un papel en la enfermedad, aunque no se han identificado microorganismos específicos responsables. La amigdalectomía, que elimina estas amígdalas alteradas, es eficaz en la mayoría de los casos, lo que sugiere una interacción entre genética, inmunidad y el entorno microbiano. Como veremos a continuación, un probiótico (Streptococcus salivarius) puede tener una eficacia similar en la desaparición de los brotes de PFAPA.
Síntomas del síndrome PFAPA
Los síntomas principales del síndrome PFAPA son los cuatro que conforman sus siglas:
Fiebre alta recurrente: Generalmente dura entre 3 y 6 días, repitiéndose periódicamente cada 3-8 semanas. En algunos casos, los episodios se repiten con una periodicidad de calendario y los padres son capaces de predecir cuándo aparecerá el siguiente episodio.
Estomatitis aftosa (aftas bucales): Aparecen úlceras pequeñas y dolorosas dentro de la boca, que pueden tardar en curarse unos cuantos días más que la fiebre.
Faringitis: Dolor de garganta intenso, en ocasiones con enrojecimiento de las amígdalas y aparición de exudados (amígdalas blanquecinas).
Adenopatías cervicales: Inflamación de los ganglios del cuello, que pueden resultar dolorosos y son palpables.
Es común que estos episodios se presenten de forma periódica y abrupta, con fiebre que puede rondar los 39-40°C. Entre los brotes, el niño suele encontrarse completamente sano.
Diagnóstico del síndrome PFAPA
El diagnóstico de PFAPA se realiza principalmente de forma clínica, teniendo en cuenta la historia de episodios de fiebre recurrente acompañada de los síntomas característicos (aftas, faringitis, adenitis) y la edad del paciente (niños y niñas pequeños).
Las fiebres periódicas es el síntoma más importante del PFAPA Los episodios de fiebre tienen una duración de 3-7 días, alcanzan 39ºC - 40ºC y se repiten cada 2 a 8 semanas. La periodicidad de los episodios suele ser constante. Normalmente, se exige que haya habido al menos cinco o seis episodios compatibles con PFAPA para poder confirmar el diagnóstico, ya que el origen de las fiebres podría ser otro.
El segundo síntoma más frecuente es la faringitis (90% de los pacientes). Se suele encontrar una garganta enrojecida o con exudados. Las amígdalas pueden estar inflamadas o no. En los niños pequeños que no pueden expresar verbalmente el dolor de garganta, esta suele manifestarse como un babeo excesivo o una disminución del apetito (por el dolor al tragar el alimento).
La adenitis cervical (inflamación de los ganglios linfáticos en la zona del cuello) es también un síntoma muy común. Los nódulos son palpables y suelen tener un tamaño de 2-3 cm, blandos a la palpación y sin cambios en la piel que los recubren.
Las úlceras orales aparecen aproximadamente en la mitad de los pacientes. Suelen ser de 1 cm de tamaño y son dolorosas.
Además de estos síntomas típicos del PFAPA, en los brotes se han descrito también malestar abdominal, dolor muscular, cefalea y náuseas.
Es frecuente que los padres del niño identifiquen un cambio en el comportamiento o en la mirada del niño antes de que empiece la fiebre. Los padres suelen decir que sus hijos tienen “cara u ojitos de estar enfermo”, mientras que el niño puede indicar que se encuentra cansado, con dolor de vientre o de cabeza y se muestra irritable.
Criterios diagnósticos
Ya que no existe ningún dato de laboratorio específico ni prueba genética que confirme el PFAPA, el diagnóstico se realiza a partir de criterios clínicos y tras la exclusión de otras causas que producen una sintomatología similar.
La primera vez que se establecieron unos criterios diagnósticos para el síndrome PFAPA fue en 1989 (criterios de Marshall). Estos criterios se han perfeccionado en los últimos años para sea más sencillo diferenciar entre PFAPA y otros síndromes de fiebres periódicas.
Criterios diagnósticos de Marshall modificados:
Episodios repetidos de fiebre (>38,3ºC) de inicio precoz (antes de los 5 años).
Al menos una de las siguientes manifestaciones: aftas orales, adenitis cervical o faringitis (con o sin exudado amigdalar).
Ausencia de infecciones virales o bacterianas que expliquen los síntomas.
Exploraciones y pruebas de laboratorio normales fuera de los episodios febriles.
Crecimiento y desarrollo normales
Diario de síntomas
Se recomienda a los padres que anoten en un diario las fechas exactas de las fiebres y las temperaturas que se alcanzan cada día, así como los tratamientos que se administren y su resultado. Este diario aporta una información muy valiosa al médico para poder realizar un correcto diagnóstico y valorar la respuesta a los tratamientos empleados.
A lo largo de los años, los intervalos entre brotes pueden prolongarse. Algunos pacientes pueden experimentar un período de varios meses sin episodios de fiebre, especialmente durante los meses de verano. Esto podría indicar el cese de la condición o simplemente una pausa temporal.
Pruebas complementarias
En la mayoría de los casos, los análisis de laboratorio y otras pruebas de imagen (como ecografía de cuello) se emplean para descartar otras enfermedades. No existe un test específico que confirme la presencia de PFAPA. Por eso, el diagnóstico se basa en la combinación de la clínica, la recurrencia de los episodios y la exclusión de otras causas.
Antecedentes familiares
Diversos estudios han mostrado que los pacientes con PFAPA a menudo tienen familiares afectados por la misma enfermedad, incluyendo casos documentados entre hermanos. Además, los familiares de primer grado de niños con PFAPA tienen mayor probabilidad de presentar no solo PFAPA, sino también amigdalitis recurrente y úlceras aftosas recurrentes, lo que sugiere un espectro más amplio de trastornos relacionados. Por ello, es útil que los pediatras indaguen sobre antecedentes familiares, no solo de PFAPA (que puede pasar desapercibido), sino también de amigdalitis recurrente (a veces mal diagnosticada como faringitis estreptocócica) y úlceras aftosas. La presencia de antecedentes familiares de estos trastornos orofaríngeos puede respaldar el diagnóstico de PFAPA. En la mayoría de los casos familiares, se ha observado un patrón de herencia autosómica dominante.
Diagnóstico diferencial
En el síndrome PFAPA es característico observar un crecimiento y desarrollo normales de los niños entre los episodios. De ahí que se considere una enfermedad benigna y se diferencia de otras más graves.
En muchos casos, es difícil diferenciar un episodio febril de un brote de PFAPA ya que ambos pueden presentar los mismos síntomas de fiebre, dolor de garganta, adenopatías cervicales e incluso aftas orales. En el PFAPA es característico que los brotes aparezcan con una frecuencia fija, casi predecible, y durante todo el año. Mientras que las infecciones aparecen sin un patrón temporal determinado, predominantemente en invierno y suelen afectar a otros familiares convivientes. En los brotes de PFAPA no suele haber tos ni rinorrea (moqueo).
Ante un episodio de fiebre, se debe realizar una investigación exhaustiva para descartar otras causas comunes de fiebre, como otitis media, amigdalitis estreptocócica o infecciones de las vías respiratorias superiores. El diagnóstico de un brote de PFAPA frente a una infección viene avalado por: cultivos negativos, ausencia de contactos enfermos en la familia, ausencia de tos y rinorrea, ausencia de respuesta de antibióticos y una respuesta muy favorable a una dosis única de corticoides.
El diagnóstico diferencial del síndrome PFAPA incluye diversas condiciones que también presentan fiebre recurrente. Algunos de las enfermedades que deben ser descartadas son: infecciones recurrentes, enfermedades autoinflamatorias (como la fiebre mediterránea familiar), algunas enfermedades reumatológicas, neutropenia cíclica y la enfermedad de Behçet.
La enfermedad de Behçet es similar en algunos aspectos al PFAPA, pero con síntomas adicionales como úlceras genitales, lesiones oculares o artritis.
Consecuencias del PFAPA
El síndrome PFAPA es una enfermedad autolimitada (desaparece con el tiempo) y benigna, ya que no presenta consecuencias adversas a largo plazo y tampoco afecta al crecimiento ni al desarrollo del niño. Sin embargo, la calidad de vida del menor y la de su familia se puede ver afectada por la frecuencia de los episodios, por lo incapacitante que resulta la fiebre elevada y por el dolor residual de las aftas orales una vez desaparecida la fiebre.
Dado que es una enfermedad poco conocida, el recorrido hasta el diagnóstico suele ser largo y, en algunos casos, implica la hospitalización del niño y la realización de múltiples pruebas médicas innecesarias, que afectan a la calidad del vida del niño y su familia, a la vez que suponen un significativo coste económico.
Impacto emocional y psicológico
El PFAPA puede tener un impacto significativo en la salud mental y emocional de los niños y sus familias. A continuación, se describen algunas de las principales consecuencias psicológicas relacionadas con esta condición:
1. Frustración en los niños.
Los episodios repetidos de fiebre alta, acompañados de malestar general, pueden generar en los niños:
Ansiedad anticipatoria: Muchos niños comienzan a temer los episodios, especialmente si asocian la fiebre con dolor, incomodidad o aislamiento.
Frustración: Al no comprender por qué se sienten enfermos de manera recurrente, pueden experimentar sentimientos de impotencia.
Impacto en su bienestar emocional: La enfermedad puede hacer que los niños se sientan diferentes a sus compañeros, afectando su autoestima y su confianza.
2. Ausencias escolares y retrasos en el aprendizaje.
El PFAPA, con su patrón recurrente de fiebre, puede causar:
Faltas frecuentes al colegio: Durante los episodios, los niños suelen necesitar reposo en casa, lo que lleva a perder clases de manera repetida.
Retraso en el aprendizaje: Estas ausencias pueden hacer que se pierdan contenido importante y que tengan dificultades para ponerse al día con sus compañeros.
Pérdida de eventos académicos significativos: Los episodios pueden coincidir con exámenes, actividades extracurriculares o presentaciones escolares importantes, lo que afecta su participación y desarrollo.
3. Impacto en los padres y la dinámica familiar.
El manejo del PFAPA no solo afecta al niño, sino también a sus padres y cuidadores:
Ausencias laborales: Los padres suelen faltar al trabajo para cuidar a sus hijos durante los episodios, lo que puede generar estrés económico y laboral.
Preocupación constante: La incertidumbre sobre cuándo ocurrirá el próximo episodio y el deseo de encontrar una solución generan altos niveles de estrés y, en algunos casos, agotamiento emocional.
Afectación de la dinámica familiar: El tiempo y la atención que requieren los episodios pueden afectar la relación con otros miembros de la familia, incluidos hermanos.
4. Consecuencias sociales para los niños.
Aislamiento social: Las ausencias frecuentes en el colegio pueden limitar la interacción de los niños con sus compañeros, afectando su vida social y su capacidad para desarrollar habilidades sociales.
Pérdida de actividades recreativas: Durante los episodios, los niños suelen perderse actividades extracurriculares, eventos deportivos o celebraciones con amigos, lo que puede llevar a sentimientos de exclusión.
5. Apoyo psicológico
En algunos casos puede ser necesario un apoyo emocional para el niño o un acompañamiento psicológico para los padres. Recomendamos consultar con una psicóloga clínica infantil. También puede ser necesario hablar con el colegio para que sean flexibles y comprensibles con las ausencias y los cambios emocionales del menor. Puede ser útil contactar con otras familias que experimentan situaciones similares para apoyarse mutuamente.
Tratamiento del síndrome PFAPA
El tratamiento del PFAPA es personalizado y debe adaptarse a las necesidades de cada paciente. Aunque los episodios pueden ser alarmantes, es fundamental recordar que esta es una condición benigna, y con el tratamiento adecuado, los niños pueden llevar una vida normal y activa.
El tratamiento del síndrome PFAPA tiene dos objetivos:
Aliviar los síntomas durante los brotes o episodios de fiebre.
Prevenir la recurrencia de los episodios.
En cualquier caso, tanto el diagnóstico como el tratamiento debe hacerlo un pediatra o, en casos más complejos, puede ser necesaria la intervención de un reumatólogo pediátrico. Como hemos comentado anteriormente, el diagnóstico del PFAPA exige excluir otras causas de fiebre frecuente.
A continuación, te explicamos las principales estrategias de tratamiento.
Tratamiento de los brotes de fiebre del PFAPA
La fiebre en los niños se suele tratar con paracetamol; sin embargo, en el PFAPA los pediatras suelen recomendar el uso de corticoides. Vamos a explicar el motivo de que recomienden corticoides en lugar de paracetamol.
En los brotes de PFAPA, el paracetamol y los AINES (antiinflamatorios no esteroides como el ibuprofeno) tienen un efecto limitado en el control de la fiebre. Suelen producir un alivio parcial de la fiebre y resto de síntomas de forma momentánea, pero a las pocas horas la fiebre vuelve a hacer su aparición. Los episodios de fiebre no se acortan cuando se usan estos medicamentos y duran 3-5 días, igual que cuando no se administra ningún medicamento.
Por el contrario, la respuesta de la fiebre de un brote de PFAPA a una única dosis de corticoides es espectacular. La fiebre remite en unas pocas horas y el niño vuelve a recuperar su estado normal de ánimo y energía. En España, se suele recomendar la administración de prednisolona a dosis de 1mg/Kg de peso. Recordemos que este es un medicamento sujeto a receta médica y debe ser prescrito por un médico que haya evaluado al menor. Se debe administrar al comienzo del episodio siempre que se haya descartado otra causa de fiebre, como una infección.
Como contrapartida a la rápida respuesta de la prednisolona, tenemos el riesgo de que su administración acorte los intervalos entre episodios. Provocando un aumento del número de brotes. Los corticoides, como la prednisolona, no suponen una cura para el PFAPA, tan solo un remedio sintomático muy eficaz para los episodios de fiebre.
Prevención de los brotes de PFAPA
En los casos en los que los brotes son severos o frecuentes, se pueden considerar opciones terapéuticas distintas para reducir la frecuencia de los episodios.
Tratamiento farmacológico preventivo del PFAPA
El tratamiento preventivo más recomendado en España es la colchicina, que se utiliza también con otras enfermedades autoinflamatorias, como la gota y la fiebre mediterránea familiar. La colchicina es un medicamento que, aunque se usa desde hace más de 3500 años, requiere prescripción médica y un seguimiento estrecho. Puede tener efectos secundarios, como molestias gastrointestinales (diarrea, náuseas) o, en casos más graves, toxicidad si no se dosifica correctamente.
La colchicina como tratamiento preventivo de los brotes de PFAPA se administra diariamente. En casos seleccionados, ha mostrado ser útil para disminuir la recurrencia de los episodios, especialmente en niños con antecedentes familiares de otras enfermedades inflamatorias (como la fiebre mediterránea familiar). No es un tratamiento definitivo y provoca efectos secundarios gastrointestinales hasta en un 20 % de los niños, fundamentalmente diarrea.
Otro tratamiento alternativo a la colchicina es cimetidina. Si bien no ha sido estudiada en muchos pacientes y los datos que avalen su eficacia son limitados, parece que produce la remisión completa de la enfermedad en 1 de cada 4 pacientes. Por tanto, es menos eficaz que la amigdalectomía que, como veremos, es definitiva en más del 90 % de los casos.
Tratamiento quirúrgico del PFAPA
La extirpación de las amígdalas (amigdalectomía o tonsilectomía) es una opción altamente efectiva para resolver los episodios en la mayoría de los pacientes (92 %). Aunque es un procedimiento quirúrgico, suele recomendarse en casos donde los brotes afectan significativamente a la calidad de vida del niño y no hay buena respuesta a los tratamientos médicos.
Probióticos para prevenir los brotes de PFAPA
Los niños con PFAPA que presentan episodios muy frecuentes, limitantes o que no responde bien al tratamiento con corticoides suelen ser candidatos a recibir un tratamiento preventivo. Clásicamente, se ha considerado la amigdalectomía como un tratamiento definitivo en la mayoría de los casos. Como alternativa a este procedimiento quirúrgico se han empleado diversos fármacos (como colchicina), pero con una eficacia limitada a expensas de efectos secundarios gastrointestinales muy frecuentes y riesgo de toxicidad.
Recientemente, se ha planteado que el Streptococcus salivarius K12, una cepa específica con propiedades probióticas, podría ser útil para reducir la frecuencia de los episodios febriles.
Hay dos estudios realizados con Streptococcus salivarius K12 en niños con PFAPA, uno publicado en febrero de 2023 y otro en julio de 2024.
El primer estudio se realizó con 85 pacientes pediátricos con PFAPA, de los cuales el 85% experimentó una reducción en el número de episodios febriles. Al año de iniciar el tratamiento profiláctico con Streptococcus salivarius K12 durante un mínimo de seis meses, el número de episodios febriles se había reducido a la mitad, los episodios eran más cortos y la fiebre máxima había sido 1ºC menor. Además la dosis total de corticoides administrada se redujo a la mitad. Los síntomas de faringitis, aftas orales y adenopatías cervicales también se redujeron.
El segundo estudio se realizó en una cohorte de 117 pacientes pediátricos diagnosticados con síndrome PFAPA a quienes se les administró Streptococcus salivarius K12. Los resultados fueron similares al anterior estudio. Después de seis meses de tratamiento profiláctico, los episodios febriles se espaciaron de media 70 días (frente a 26 días antes del tratamiento), la temperatura corporal máxima registrada disminuyó, la duración de los episodios se redujo un 25% y los síntomas asociados a la fiebre también disminuyeron.
Estos dos estudios han concluido que el Streptococcus salivarius K12 es eficaz para reducir los episodios febriles relacionados con el síndrome PFAPA y sus síntomas asociados. Por lo tanto, podría mejorar la calidad de vida de los pacientes pediátricos y sus familias, al disminuir el número de ausencias escolares, las faltas laborales de los padres y la necesidad de terapias farmacológicas adicionales. Sin embargo, se necesitan más estudios para respaldar estos datos preliminares.
En España, Streptococcus salivarius K12 está comercializado como Probactis - Strep. Se administra en forma de tabletas o pastillas para disolver en la boca, asegurando que la bacteria colonice la garganta. Es importante no beber, comer ni cepillarse los dientes inmediatamente después de su administración para que pueda hacer efecto en la mucosa orofaríngea.