Medicación para el insomnio en la apnea del sueño
Las personas con el síndrome de apnea del sueño suelen enfrentarse a la complicación de encontrar una pastilla para dormir cuando tienen insomnio. Los tratamientos convencionales para el insomnio, las benzodiacepinas, suelen empeorar la apnea del sueño porque producen una relajación de la musculatura orofaríngea. Entonces, ¿cómo se trata el insomnio en personas con apnea?
La apnea del sueño puede empeorar significativamente con algunos hábitos como el consumo de alcohol, el tabaquismo, el sobrepeso o dormir en decúbito supino (boca arriba). Algunos medicamentos también pueden influir en la apnea del sueño. Sin duda, la apnea del sueño empeora con las benzodiacepinas. Ansiolíticos, tranquilizantes e hipnóticos como el Diazepam (Valium ®), Lorazepam (Orfidal ®), Bromazepam (Lexatin ®), Clorazepato (Tranxilium ®), Clonazepam (Rivotril ®), Lormetazepam (Noctamid ®) o Flurazepam (Dormodor ®) pueden empeorar la apnea del sueño.
Las personas con apnea del sueño también pueden tener insomnio por distintas causas, independientes a la propia apnea. Vamos a explicar cuáles serían los mejores tratamientos para el insomnio en personas con apnea del sueño.
Qué es la apnea del sueño
La apnea del sueño es un trastorno del sueño que consiste en la interrupción temporal de la respiración durante el sueño. Las pausas de apnea (así es como se conoce al momento en el que la persona deja de respirar) suele durar unos segundos y se repite varias veces a lo largo de la noche. En función de lo frecuentes que sean y de la duración de cada pausa de apnea se establece un nivel de gravedad.
El síndrome de apnea del sueño o síndrome de apnea-hipopnea del sueño (SAHS) es un trastorno del sueño potencialmente grave porque priva al cerebro de la oxigenación que precisa durante la noche. La mala oxigenación del cerebro y de otros tejidos del organismo puede dar lugar a cansancio físico, falta de energía, problemas de concentración, hipertensión arterial, entre otros.
Tipos de apnea del sueño
La apnea del sueño puede ser:
obstructiva
central
mixta
La apnea obstructiva del sueño (SAOS) aparece durante el sueño cuando los músculos de la garganta se relajan y ocluyen la vía aérea. El resultado es que el paso de aire se ve impedido y no se ventilan bien los pulmones. Una mala ventilación pulmonar lleva a una mala oxigenación de los tejidos del cuerpo, siendo las neuronas del cerebro las más sensibles a la hipoxia. Esta oclusión es mayor y más frecuente en personas obesas, donde la grasa se acumula alrededor de la garganta en el cuello. También es más frecuente en fumadores por la irritación que produce el humo del tabaco. Y, por último, es más frecuente después de haber ingerido algún tipo de relajante muscular, como el alcohol o las benzodiacepinas.
La apnea central del sueño aparece en aquellas personas en las que el cerebro deja de enviar a los músculos respiratorios la señal de respirar. Durante unos instantes la persona deja de respirar y el resultado es igualmente la falta de oxigenación de los tejidos. Esta forma de apnea es menos frecuente que la obstructiva.
La apnea del sueño mixta es, como su nombre indicada, el resultado de sufrir apnea obstructiva y apnea central al mismo tiempo.
Síntomas de la apnea del sueño
Una persona con apnea del sueño se identifica fácilmente por los ronquidos y ruidos que hace al respirar, especialmente cuando se tumba boca arriba en la cama. Los ronquidos empeoran con las benzodiacepinas porque relajan la musculatura de la garganta y cierran más el orificio por el que pasa el aire al respirar.
Además de los ronquidos, una persona con apnea del sueño va a tener un sueño muy fragmentado. Se va a sentir muy cansado durante el día, con somnolencia o hipersomnia diurna (se puede quedar dormido en una sala de espera o en el transporte público). Va a tener problemas para concentrarse, retener nueva información o recordar cosas del pasado.
La apnea del sueño suele estar relacionada con la obesidad, el consumo de alcohol y el tabaquismo.
Tratamiento de la apnea del sueño
La apnea del sueño no tiene un tratamiento farmacológico.
Una vez realizado el diagnóstico, el primer paso son las medidas higiénicas: dejar de fumar, evitar el consumo de alcohol, perder peso, dormir de lado y evitar relajantes musculares.
Si estas medidas no funcionan o la apnea es muy grave, se puede iniciar un tratamiento con un CPAP. El CPAP es un dispositivo que consiste en un compresor de aire y una careta facial. El compresor introduce aire a presión en las vías respiratorias a través de la careta facial, que se sujeta a la cabeza con unos elásticos. De esta manera, se garantiza la suficiente presión para que la vía aérea superior permanezca abierta y no obstruya el flujo del aire.
En casos excepcionales, puede ser necesaria una cirugía: la uvulopalatofaringoplastia, que realiza un médico especialista en otorrinolaringología.
Apnea del sueño e insomnio
La apnea del sueño es un trastorno del sueño y quienes lo sufren tienen un descanso alterado. Duermen mal por la noche: se despiertan muy a menudo, tienen un sueño poco reparador y por el día se encuentran cansados y somnolientos. Como hemos comentado, el tratamiento de la apnea del sueño es mediante medidas higiénicas y el empleo de un CPAP.
La cuestión es que las personas con apnea del sueño que están en tratamiento con CPAP también pueden sufrir insomnio por otras causas, ya sean ambientales, psicológicas, ansiedad, preocupaciones, etc. En este caso, el tratamiento del insomnio en las personas con apnea del sueño es todo un reto, ya que las benzodiacepinas están contraindicadas. Vamos a analizar a continuación como afecta cada una de las principales benzodiacepinas a la apnea del sueño. Finalmente, recomendaremos una serie de medicamentos que son más adecuados para las personas con apnea del sueño que presenten insomnio.
La gran mayoría de los medicamentos de los que vamos a hablar para tratar el insomnio son medicamentos sujetos a prescripción médica. Por tanto, no son medicamentos que una persona pueda ir a comprar a la farmacia por sí mismo y tomarlos.
Apnea del sueño y Diazepam
El Diazepam es una benzodiacepina, comercializada con el nombre de Valium ® y que se utiliza principalmente como relajante muscular en contracturas musculares que producen dolor. Idealmente, cuando está indicado, el Diazepam debería usarse en periodos muy breves, normalmente de unos pocos días. De esta manera se evitan sus efectos secundarios más habituales: somnolencia, cansancio y riesgo de dependencia.
El Diazepam empeora la apnea del sueño porque relaja también la musculatura de la garganta, reduciendo tensión en las paredes de la vía aérea y favoreciendo su oclusión. Las personas con apnea del sueño deberían evitar el Diazepam.
En el caso del Diazepam, debido a su larga vida media de más de 40 horas, tampoco debe tomarse por la mañana en personas con apnea del sueño porque por la noche sigue haciendo efecto.
Apnea del sueño y Lorazepam
El Lorazepam, comercializado con el conocido nombre de Orfidal ®, es también una benzodiacepina que se prescribe fundamentalmente como ansiolítico y como hipnótico. Es muy habitual que el Lorazepam sea la pastilla de elección para tratar puntualmente una crisis de ansiedad y también es la benzodiacepina más prescrita por los médicos para el insomnio y la ansiedad. Es un medicamento que, como todas las benzodiacepinas, necesitan receta médica para poder comprarse en la farmacia.
El Lorazepam empeora la apnea del sueño, especialmente cuando se toma por la noche. Si tomamos el Lorazepam por la mañana es posible que no interfiera tanto en la apnea del sueño porque tiene una vida media de unas 8-12 horas. Es decir, al llegar la noche ya se habrá eliminado al menos la mitad de la dosis ingerida y no tiene un efecto acumulativo día tras día.
Apnea del sueño y Lexatin ®
Lexatin ® es el nombre comercial del Bromazepam, una benzodiacepina que se utiliza generalmente para la ansiedad. El Bromazepam no suele emplearse como hipnótico ni como relajante muscular. Su efecto ansiolítico es un poco menor que el del Lorazepam, aunque depende de la dosis que se emplee.
Como el resto de benzodiacepinas, el Lexatin ® empeora la apnea del sueño. Quizás, si la dosis se toma por la mañana, interfiera menos en la apnea del sueño que si se toma por la noche.
Apnea del sueño y Tranxilium ®
Tranxilium ® es el nombre comercial del Clorazepato, también una benzodiacepina que se utiliza con frecuencia para la ansiedad y también para los procesos de desintoxicación por el alcohol. También se puede emplear como hipnótico y raramente como relajante muscular.
Al igual que los medicamentos enumerados anteriormente, Clorazepato o Tranxilium ® afecta negativamente a la apnea del sueño, especialmente si se toma por las noches.
Apnea del sueño y Rivotril ®
El Clonazepam es una benzodiacepina que está comercializada en España con el nombre de Rivotril ®. Tiene indicación para la ansiedad y se utiliza también en neurología con algunos trastornos del movimiento, como la acatisia o algunos temblores.
El Rivotril ® aumenta los ronquidos y empeora la apnea del sueño, con mayor afectación si se toma cerca de la hora de acostarse.
Apnea del sueño y Noctamid ® o Dormodor ®
Noctamid ® y Dormodor ® son dos benzodiacepinas indicadas para el insomnio, cuyos principios activos son Lormetazepam y Flurazepam, respectivamente. Aunque sean dos medicamentos de la misma familia, hay una gran diferencia entre Noctamid ® y Dormodor ®: la vida media.
La vida media es el tiempo que tarda en reducirse a la mitad la concentración sanguínea de un fármaco tras ser introducido en el organismo. En el caso del Noctamid ®, su vida media es de 8 a 15 horas, una duración muy adecuada para un hipnótico. Por el contrario, la vida media de Dormodor ® es de 70-100 horas, una duración excesiva para un hipnótico. Como hipnótico, es más adecuado Noctamid ® que Dormodor ®, tanto para una persona sin apnea del sueño como para una con apnea del sueño. En cualquier caso, tanto Noctamid ® como Dormodor ® pueden empeorar la apnea del sueño.
Apnea del sueño y Stilnox ® o Limovan ®
Stilnox ® (principio activo: Zolpidem) y Limovan (principio activo: Zopiclona) son dos medicamentos análogos de las benzodiacepinas con indicación para el insomnio. Zolpidem está más indicado para el insomnio de conciliación, mientras que Zopiclona es mejor para el insomnio de mantenimiento.
Estos dos medicamentos no son benzodiacepinas, pero actúan de forma análoga. Una de sus ventajas sobre las benzodiacepinas es que son menos relajantes musculares y, por tanto, afectan menos al síndrome de apnea del sueño.
Stilnox ®, Zolpidem y Limovan ® son mejores para la apnea del sueño que las benzodiacepinas (Lorazepam, Diazepam, Lexatin ® , Rivotril ®) si necesitamos tratar un insomnio agudo.
Apnea del sueño y Quviviq ®
Quviviq es el nombre comercial del principio activo Daridorexant, un hipnótico considerado antagonista dual de los receptores de orexinas (DORA) que se vende en solo en farmacias con receta médica. Este novedoso mecanismo de acción permite que por primera vez un fármaco hipnótico logre su efecto desactivando los circuitos neuronales que nos mantienen despiertos en lugar de activar los circuitos que nos hacen dormir. Este fármaco, Daridorexant (Quviviq ®) tiene ventajas frente a las benzodiacepinas en cuanto a que no produce somnolencia al día siguiente y no afecta negativamente al rendimiento psicomotor, como los reflejos, la fuerza, la concentración o la memoria. También tiene menor riesgo de producir tolerancia y dependencia a dosis terapéuticas.
En cuanto a la apnea del sueño, Daridorexant (Quviviq ®) es un fármaco que se ha mostrado seguro en el SAHS leve-moderado. La administración de 50 mg de Daridorexant es segura en personas con SAHS moderado-leve. No se ha investigado cómo afecta Daridorexant en el SAHS grave.
Daridorexant también es seguro en pacientes con EPOC (enfermedad pulmonar obstructiva crónica) leve-moderado.
Mejores medicamentos para el insomnio en apnea del sueño
Como hemos venido comentando, las benzodiacepinas (y, en menor medida, los análogos de las benzodiacepinas) tienen un efecto relajante muscular que puede empeorar la apnea del sueño y agravar el cansancio y los problemas de insomnio. Además, las propias benzodiacepinas tienen como efecto secundario producir cansancio y problemas de atención y memoria al día siguiente, pudiendo potenciar, por tanto, los síntomas diurnos de la apnea del sueño. Por tanto, las benzodiacepinas están contraindicadas en la apnea del sueño.
En personas con apnea del sueño el tratamiento del insomnio debería comenzar en reevaluar el flujo de aire del CPAP, en la correcta posición de la careta facial y en su persistencia durante toda la noche.
Cuando se comprueba que el CPAP está ajustado correctamente y a la presión precisa, se puede plantear una evaluación psiquiátrica de las causas del insomnio. El insomnio puede entonces tratarse con psicoterapia o puede plantearse una medicación para el insomnio. Se recomienda que esta medicación la pueda prescribir un psiquiatra especialista.
Tratamiento farmacológico del insomnio en personas con apnea del sueño
El tratamiento del insomnio en personas con apnea del sueño es complicado por lo que hemos comentamos anteriormente. Debemos buscar un medicamento que facilite el sueño, pero que no produzca una relajación muscular y empeore la apnea.
En el caso de personas mayores de 55 años podemos inicialmente probar con Melatonina 2mg (Circadin ®) una hora antes de acostarse.
En personas más jóvenes o en mayores que no han respondido a la Melatonina, se puede plantear el tratamiento con Daridorexant (Quviviq ®) en casos de apnea del sueño leve-moderado, en los que los ensayos clínicos no ha encontrado riesgo de empeoramiento de la apnea. En mayores de 65 años, se recomienda iniciar con una dosis de 25 mg; mientras que, en personas más jóvenes se puede empezar con una dosis de 25-50 mg.
Como alternativa a Daridorexant, podemos recurrir a los antihistamínicos Soñodor ® o Dromidina ®, ambos se venden en farmacia sin receta médica. En personas mayores hay que tener especial cuidado con este grupo de medicamentos ya que, a pesar de que se vendan sin receta, pueden causar alteraciones cognitivas, delirios, retención de orina y estreñimiento. Por este motivo, es preferible consultar con un médico especialista.
Como siguiente paso, se puede emplear alguno de los dos antidepresivos hipnóticos: Trazodona o Mirtazapina. Ni Trazodona ni Mirtazapina afectan a la apnea del sueño. Trazodona está comercializado bajo el nombre Deprax ®, mientras que Mirtazapina se denomina Vastat ® o Rexer ®, según el laboratorio farmacéutico. Ambos medicamentos han de ser prescritos por un médico, preferiblemente especialista en psiquiatría.
En las personas en las que Mirtazapina y Trazodona estén contraindicadas y necesitemos utilizar un hipnótico de forma puntual, es preferible utilizar un análogo de las benzodiacepinas (Stilnox ®, Zolpidem o Limovan ®) a una benzodiacepina.
En cualquier caso, siempre sería mejor utilizar un medicamento con una vida media corta, como es el caso de Zolpidem o Stilnox ®. Un hipnótico de vida media corta (3-4 horas) ayudaría a conciliar el sueño y apenas afectaría a la apnea del sueño en la segunda mitad de la noche.