¿Se pueden dejar de golpe los antidepresivos?
Es común escuchar la frase “los antidepresivos no se pueden dejar de golpe”. Esta afirmación es correcta y se debe a dos motivos. En primer lugar, debemos considerar que abandonar un tratamiento antidepresivo antes de tiempo puede precipitar una recaída de la sintomatología inicial. En segundo lugar, la suspensión brusca de un tratamiento antidepresivo puede producir síntomas incómodos, que conocemos como síndrome de retirada o síndrome de discontinuación.
En este artículo vamos a explicar cuál es el riesgo de dejar un antidepresivo antes de tiempo y por qué se debe mantener un periodo de tiempo tras la mejoría. Además, también explicaremos en qué consiste el síndrome de discontinuación, cómo se puede evitar y qué podemos hacer si aparece.
Riesgos de interrumpir un tratamiento antidepresivo antes de tiempo
Interrumpir un tratamiento antidepresivo antes de tiempo por iniciativa propia tiene una serie de riesgos que una persona debe conocer. En primer lugar debemos recordar que los antidepresivos son un grupo de fármacos muy versátiles que es utilizan ampliamente en psiquiatría y en otras especialidades. En concreto, en psiquiatría están indicados en el tratamiento de la depresión mayor, la ansiedad generalizada, las crisis de ansiedad, el trastorno obsesivo-compulsivo, la fobia social y el estrés postraumático. En todas estas enfermedades tanto la psicoterapia como la medicación antidepresiva son tratamientos de primera línea, ya sean en monoterapia o combinando ambos tratamientos.
Cuando se decide iniciar un tratamiento antidepresivo para alguno de los trastornos mentales mencionados anteriormente, el objetivo no se limita únicamente a la remisión de los síntomas. También es fundamental prevenir recaídas y evitar la progresión hacia la cronicidad. Lamentablemente, muchos de estos trastornos tienen una alta tendencia a recurrir y cronificarse tras su aparición. Por ello, esta realidad debe considerarse cuidadosamente al planificar el tratamiento.
¿Cuánto debe durar un tratamiento con antidepresivos?
La duración de los tratamientos con antidepresivos debe ser individualizada. No hay un plazo definido para cada patología, sino que hay que personalizarlo en función de una serie de factores. Estos factores suelen ser: edad, situación personal y estado de salud del paciente, número de episodios de la enfermedad, gravedad de los episodios, plazo de recuperación, número de fármacos utilizados, dosis necesaria, etc. No es posible conocer desde el primer día cuál serla la duración recomendada del tratamiento, sino que es una decisión que el médico valora junto con el paciente a lo largo del proceso de mejoría.
En cualquier caso, es importante tener en cuenta que, por lo general, el tratamiento antidepresivo debe mantenerse durante al menos varios meses después de la remisión de los síntomas para consolidar la recuperación y reducir el riesgo de recaídas. Como normal general, el plazo mínimo recomendado es de seis meses desde la remisión de todos los síntomas y la recuperación completa de la funcionalidad. Equivocadamente, a veces, se habla de seis meses en total, pero deben empezar a contarse a partir del momento de la recuperación. Cuando la persona ha tenido varios episodios de la misma enfermedad, por ejemplo, una depresión mayor, es frecuente que la recomendación se incremente a uno o dos años. En casos muy recurrentes se puede llegar a recomendar el mantenimiento indefinido. Esta decisión siempre es consensuada entre el médico y el paciente.
En este otro artículo, explicamos cómo evitar que la depresión se cronifique.
Riesgo de dejar el antidepresivo antes de tiempo
Dado que la mayoría de los trastornos mentales que se tratan con antidepresivos son enfermedades que tienden a la recurrencia y a la cronicidad, el riesgo de cortar el antidepresivo antes de tiempo son las recaídas. Las recaídas no aparecen por haber tomado el antidepresivo, ni por que estos sean adictivos. En la sociedad existe la falsa creencia de que los antidepresivos pueden ser adictivos; sin embargo, como explicamos en otro artículo, no lo son. Las recaídas aparecen porque la enfermedad sin tratamiento tiende a evolucionar hacia las recurrencias y cronicidad.
Múltiples estudios científicos han demostrado lo importante que es mantener unos meses el antidepresivo tras la mejoría inicial. Esto, que conocemos como tratamiento de mantenimiento, reduce sustancialmente el riesgo de recaídas. Por ejemplo, en la depresión mayor, el riesgo de recaída depresiva cuando se interrumpe el tratamiento antidepresivo en el primer mes después de la remisión es del 50%. Si el tratamiento antidepresivo se mantiene seis meses, el riesgo se reduce al 10 %. Conociendo esta información, muchas personas están de acuerdo en mantener el tratamiento el tiempo necesario para reducir el riesgo de recaída. El tratamiento de mantenimiento, o también conocido como prevención de recaídas, mejora el pronóstico de la depresión.
Insisto en que las recaídas no están relacionadas con haber tomado el fármaco, sino que están relacionadas con la propia enfermedad. En este sentido, he de añadir lo importante que es combinar la medicación con psicoterapia. La psicoterapia, en enfermedades como la depresión o el TOC, logra proteger al sujeto de una recaída depresiva a más largo plazo que la medicación, una vez que ambos tratamientos se han completado.
Interrumpir un tratamiento antidepresivo antes de tiempo puede ser como lanzar una moneda al aire: el riesgo de recaída puede ser de hasta el 50 %.
Riesgo de dejar un antidepresivo de golpe
Hemos comenzado el artículo señalando lo común que es escuchar decir que los antidepresivos no se pueden dejar de tomar de golpe. Hasta ahora hemos hablado del riesgo de parar de tomar un antidepresivo antes de lo recomendado, pero qué riesgos hay si lo dejas bruscamente y sin aviso.
Dejar un antidepresivo sin disminuir la dosis progresivamente suele implicar la ausencia de supervisión médica. Por tanto, el principal riesgo es el de recaída asociado a la interrupción precoz del tratamiento, como hemos explicado anteriormente. El otro riesgo está relacionado con una característica específica de algunos antidepresivos, que es el síndrome de discontinuación o síndrome de retirada de un antidepresivo, que desarollaremos a continuación.
Síndrome de discontinuación de un antidepresivo
El síndrome de discontinuación o síndrome de retirada de un antidepresivo es un fenómeno que aparece en algunos pacientes al suspender o retirar un antidepresivo. Consiste en la aparición de una serie de síntomas indeseables unos días después de haber interrumpido el tratamiento antidepresivo, y que pueden durar semanas o meses. Estos síntomas pueden llegar a ser muy incómodos, especialmente cuando la interrupción del antidepresivo es súbita. Como explicaremos a continuación, pueden confundirse con una recaída o con un síndrome de abstinencia. Habitualmente, los síntomas desaparecen poco a poco en unos días o semanas. Si persisten demasiado tiempo o son muy intensos, la reinstauración del mismo tratamiento hace que desaparezcan a las pocas horas o días.
La frecuencia y la intensidad con la que aparece es variable de unas personas a otras, también depende del tipo de antidepresivo, de la dosis que se ha empleado y de la duración del tratamiento. Aproximadamente ocurre en una de cada seis o siete personas que interrumpen su tratamiento antidepresivo. Es interesante conocer que este fenómeno no es exclusivo de los antidepresivos, sino que se da también con placebo.
“El síndrome de discontinuación de antidepresivos aparece en una de cada 6 o 7 personas.”
Causas del síndrome de retirada de antidepresivos
Los antidepresivos modulan la actividad de la serotonina y otros neurotransmisores, lo que lleva a una adaptación del cerebro. Cuando se retiran abruptamente, el sistema nervioso necesita tiempo para restablecer su equilibrio, generando síntomas temporales que son conocidos como síntomas de discontinuación. Veremos a continuación que, además de estos cambios provocados por el medicamento, existen una serie de síntomas asociados al efecto psicológico de interrumpir un tratamiento que suceden también al dejar de tomar un placebo.
Frecuencia de la aparición de síntomas de retirada de un antidepresivo
Una reciente revisión sistemática y metaanálisis publicado por Jonathan Henssler (Lancet Psychiatry, 2024) estima que los síntomas de discontinuación de antidepresivos aparecen en el 15 % de las personas que dejan de tomar su antidepresivo, aunque solo el 3 % experimentará síntomas graves. Los investigadores tuvieron en cuenta un total de 21.000 pacientes extraídos de más de 6000 artículos revisados, de entre los que 16.500 habían discontinuado un antidepresivo y 4500 habían discontinuado placebo.
Un apunte muy interesante es que hasta el 17% de las personas que dejaron de tomar el placebo experimentaron síntomas propios de un síndrome de retirada, asemejables a los síntomas que aparecen en el 31 % de las personas que dejan de tomar el antidepresivo.
Los investigadores consideraron que los síntomas que aparecían al interrumpir el placebo no se podían atribuir a un síndrome de retirada y que, por tanto, había otras explicaciones. Entendieron que los siguientes factores provocaron la aparición de síntomas al retirar el placebo:
Efecto nocebo: la expectativa de sufrir síntomas al interrumpir un tratamiento.
Ansiedad por la retirada: algunas personas pueden sentir inseguridad al dejar la medicación, lo que puede generar síntomas parecidos. Aunque en realidad estos pacientes estaban tomando placebo, en el momento de sufrir los síntomas no sabían si lo que habían tomado era un fármaco o un placebo. Por tanto, la sugestión actúa de igual forma tanto si estaban tomando el medicamento o el placebo. Esta ansiedad suele ser mayor cuando la retirada del antidepresivo es repentina.
Síntomas inespecíficos: mareos, fatiga, insomnio, etc., que pueden ocurrir por otras razones.
La interpretación clínica de estos resultados es que el 31% de las personas que dejan un antidepresivo tienen síntomas, pero aproximadamente la mitad de esos casos pueden no ser específicos del medicamento, ya que también aparecen con placebo. En conclusión, La incidencia "real" de síntomas atribuibles exclusivamente a la retirada del antidepresivo sería de 15%, es decir, afecta a 1 de cada 6-7 personas.
¿Qué ocurre si dejas un antidepresivo de golpe?
Cuando una persona deja de tomar un antidepresivo de forma brusca o incluso tras un periodo de reducción gradual, puede experimentar síntomas de discontinuación como:
Mareo o sensación de "cabeza flotante".
Náuseas y malestar estomacal.
Insomnio o pesadillas vívidas.
Irritabilidad o cambios en el estado de ánimo.
Síntomas neurosensoriales, que incluyen: "descargas eléctricas" en la cabeza (fenómeno conocido como brain zaps) o en otras partes del cuerpo, zumbidos en los oídos, alteraciones del olfato o del gusto o percepciones visuales de destellos.
Hay que recordar que la gran mayoría de pacientes, hasta un 70 %, no va a experimentar ninguno de estos síntomas cuando suspenda un tratamiento antidepresivo. Cuando sí aparecen suele ser en los primeros días tras la interrupción y, en la mayoría de los casos, desaparecen en una a dos semanas. Aunque suelen ser transitorios, pueden ser muy angustiantes y, en un pequeño porcentaje de personas, pueden ser intensos y prolongados. Aproximadamente un 3 % de los pacientes desarrollan un síntomas graves de discontinuación. En estos casos, es recomendable la intervención de un psiquiatra que pueda establecer una estrategia, como la reducción progresiva de la dosis del antidepresivo previo a su suspensión.
Factores de riesgo del síndrome de discontinuación
Hemos mencionado la versatilidad de los antidepresivos en el tratamiento de múltiples trastornos mentales, así como la necesidad de mantener el tratamiento un periodo de tiempo mínimo tras la remisión de los síntomas para prevenir recaídas y la cronicidad del trastorno. Una vez que el paciente decide junto con su médico que es el momento de retirar el antidepresivo, se debe tener en cuenta en riesgo de aparición de síntomas de discontinuación de antidepresivos, así como el riesgo de recaída. En efecto, el riesgo de recaída no se reduce al 0% cuando se completa el tratamiento de mantenimiento recomendado por el médico, pero sí se reduce sustancialmente.
El riesgo de síndrome de discontinuación de antidepresivos depende de una combinación de factores farmacológicos, individuales y psicológicos. Por ello, la retirada debe hacerse bajo supervisión médica, con un plan de reducción adecuado y con seguimiento para diferenciar entre síntomas de discontinuación y una posible recaída.
Vamos a ver en detalle cada uno de los factores que influyen en el riesgo de desarrollar un síndrome de discontinuación son:
Tipo de antidepresivo.
Duración y dosis del tratamiento que se va discontinuar.
Velocidad de la reducción de dosis.
Expectativas del paciente y otros factores psicológicos.
Factores biológicos individuales.
Diagnóstico subyacente.
Tipos de antidepresivos
Algunos antidepresivos tienen un mayor riesgo de producir síntomas de discontinuación, especialmente aquellos con vida media corta, lo que significa que se elimina rápidamente del cuerpo, causando un cambio abrupto en la disponibilidad de serotonina y otros neurotransmisores.
Los antidepresivos con mayor riesgo de síndrome de discontinuación incluyen:
Paroxetina: La paroxetina, además de tener una corta vida media, es a la vez sustrato e inhibidor de la enzima CYP2D6 del hígado. Esto implica que a medida que se reduce la dosis, su eliminación es más rápida, reduciendo su vida media y aumentando el riesgo de síndrome de discontinuación.
Imipramina.
Duloxetina.
Los de antidepresivos de menor riesgo son:
Fluoxetina (debido a su larga vida media, que permite una eliminación más gradual).
2. Duración, dosis y velocidad de reducción de dosis
La duración del tratamiento y la dosis empleada también son factores importantes para desarrollar o no síntomas de retirada. Cuanto mayor haya sido la duración del tratamiento mayor es el riesgo. La interrupción tras varios años de uso suele ser más complicada que tras unos meses. De la misma manera, cuanto mayor haya sido la dosis empleada, mayor es el riesgo.
Para minimizar el riesgo de síndrome de discontinuación de antidepresivos, se recomienda una reducción gradual adaptada a las necesidades de cada paciente. En los casos en los que el riesgo de síntomas es mayor —como en tratamientos prolongados a dosis altas o con antidepresivos asociados a una mayor incidencia de discontinuación— se aconseja una reducción más lenta y progresiva.
Así, quienes han tomado dosis elevadas durante años pueden beneficiarse de una fase intermedia con una dosis reducida durante varios meses antes de la retirada definitiva. En cambio, aquellas personas que han utilizado dosis bajas durante unos meses pueden realizar la discontinuación de manera más rápida, siempre bajo supervisión médica.
3. Expectativas del paciente y otros factores psicológicos
Es normal que una persona que lo ha estado pasando mal y que ha experimentado una mejora sustancial con un tratamiento sienta temor en el momento de retirarlo. Esta preocupación se acrecienta cuando el paciente ha tenido experiencias negativas en el pasado y no ha tolerado bien la retirada, bien por recaídas o por la aparición de síntomas de discontinuación.
Este temor del paciente en estos casos es muy legítimo, solo él o ella saben cómo se han sentido en el pasado. Como profesionales debemos ayudarlos a explorar este miedo y encontrar una estrategia con la que el paciente se sienta cómodo para afrontar la retirada. A veces esto se consigue a lo largo de meses y con reducciones muy graduales de dosis y, otras veces, más fácilmente ofreciendo información sobre el síndrome de retirada.
4. Factores biológicos individuales
Todavía no sabemos bien cuál es el motivo de que haya unas personas que sean más propensas a desarrollar un síndrome de discontinuación a a antidepresivos. Es posible que esta sensibilidad individual esté mediada por factores biológicos individuales, además de los psicológicos ya mencionados.
5. Diagnóstico subyacente
Es probable que las personas que hayan recibido medicación antidepresiva para tratar un trastorno de ansiedad sufran más síntomas al dejar el antidepresivo. En estos casos, y como veremos más adelante, puede ser complicado diferenciar el síndrome de retirada de una recaída.
Cómo evitar el síndrome de discontinuación
El síndrome de discontinuación de antidepresivos es un riesgo que debe tenerse en cuenta desde el momento en el que se prescribe un antidepresivo. Disponemos de múltiples antidepresivos en el mercado con sutiles diferencias entre sí que hace único a cada uno. A la hora de elegir entre ellos, los psiquiatras debemos tener en cuenta todas sus características, especialmente los efectos adversos potenciales.
Determinados antidepresivos, como la paroxetina o la venlafaxina tienen un mayor riesgo de producir un síndrome de discontinuación. Esto no significa que no debamos utilizarlos ni que haya un antidepresivo mejor que otro, sino que debemos tenerlo en cuenta antes de elegirlos. Determinados pacientes, como aquellos que ya han experimentado un intenso o prolongado síndrome de retirada, deberían evitar estos dos fármacos, salvo que hubiera otros beneficios potenciales frente a otros antidepresivos.
Cuando ya se ha tomado la decisión de retirar un antidepresivo, debemos tener en cuenta las siguientes estrategias para reducir el riesgo de un síndrome de retirada de antidepresivos:
Realizar la retirada siempre bajo la supervisión de un médico y de forma consensuada.
Asegurarse de que es el momento vital adecuado. Por ejemplo, no sería un buen momento durante las primeras semanas de haber comenzado a trabajar en un puesto nuevo.
Explicar al paciente el riesgo de que aparezcan estos síntomas y cómo reconocerlos. Es importante que el paciente recuerde que los síntomas de retirada solo aparecen en una de cada seis personas que interrumpen el antidepresivo, suelen ser leves si aparecen y desaparecen en pocos días.
Proponer una reducción gradual ajustada al tipo de antidepresivo, duración del tratamiento, dosis empleada recientemente y expectativas psicológicas del paciente. Los tiempos de adaptación de cada paciente son muy variables. Las reducciones lentas y progresivas son más seguras, pero no siempre son necesarias porque también son más complejas y tediosas.
Monitorizar la evolución del paciente, especialmente en los días siguientes a la retirada del fármaco. Evaluando la aparición de posibles síntomas de retirada o de recaída.
“Las reducciones de dosis lentas y progresivas son más seguras.”
¿Qué hacer cuando ya se ha experimentado el síndrome de discontinuación?
Las personas que han sufrido un síndrome de discontinuación con síntomas graves y/o invalidantes y que no han podido suspender el antidepresivo como habían acordado con su médico pueden desarrollar un temor a volver a intentarlo de nuevo. Esta experiencia negativa puede resultar disuasoria para el paciente, que se siente abocado a continuar con el antidepresivo prácticamente de forma indefinida.
En estos casos, Mark Horowitz (The Lancet, 2019) propone a los psiquiatras considerar la opción de hacer una reducción hiperbólica de la dosis del antidepresivo en lugar de la clásica reducción lineal. Además, propone establecer pausas entre cada reducción de dosis de hasta cuatro semanas para permitir que se resuelvan los síntomas de discontinuación que aparecen en cada descenso.
Horowitz postula que hacer reducciones graduales hiperbólicas de la dosis de antidepresivo produce una reducción linear del efecto farmacológico. Por el contrario, la clásica reducción gradual linear de dosis (por ejemplo, reducir 5mg cada semana hasta llegar a 0mg) puede producir un empeoramiento hiperbólico de los síntomas de retirada.
La reducción hiperbólica de la dosis de un antidepresivo consiste en hacer reducciones porcentuales sobre la dosis más reciente que ha tomado el paciente, en lugar de sobre la dosis inicial. Por tanto, las primeras reducciones serán proporcionalmente muchos mayores que las últimas, que serán mínimas. Dado que las últimas dosis son muy bajas, se recomienda utilizar formulaciones líquidas para alcanzarlas, ya que los comprimidos no pueden partirse en trozos tan minúsculos.
Tratamiento del síndrome de discontinuación
El mejor tratamiento del síndrome de discontinuación es su prevención. La cuestión es que no siempre podemos predecir cuándo va a aparecer, aunque sí podemos identificar aquellos pacientes que pueden tener un riesgo mayor.
Mi recomendación es que el médico prescriptor informe a todos los pacientes del riesgo potencial de que aparezcan síntomas de retirada al discontinuar un tratamiento antidepresivo, explicando la naturaleza benigna de la mayoría de los casos y su tendencia natural a la resolución espontánea en pocos días. En los casos en los que los síntomas persistan de forma prolongada o sean muy intensos, se puede reintroducir el fármaco con supervisión médica. La reintroducción del fármaco produce un alivio casi inmediato de los síntomas.
Cuando ha sido necesario volver a tomar el antidepresivo por la intensidad de los síntomas de discontinuación, debemos esperar un tiempo a que el paciente se recupere para volver a retirar el antidepresivo. En esta segunda ocasión, el médico debe ser más cuidadoso con los tiempos de retirada y hacer una reducción mucho más gradual que la vez anterior. Algunos antidepresivos se comercializan en una formulación líquida que permite la administración en gotas con la posibilidad de tomar 1/20 la dosis de un comprimido.
Cuando la retirada gradual no es suficiente, situación poco habitual, el médico puede optar por un cambio a un antidepresivo con una vida media más larga, como fluoxetina. Esta es una estrategia que solo suelen realizar médicos especialistas en psiquiatría.
“Es muy importante que el médico dé información al paciente sobre el síndrome de discontinuación de antidepresivos.”
Diferencias entre síntomas de discontinuación y de recaída
Uno de los mayores desafíos al dejar un antidepresivo es distinguir entre los síntomas de discontinuación y la reaparición de la enfermedad original. Existen unos indicadores que nos ayudan a hacer esa distinción.
Los síntomas de discontinuación suelen aparecer rápidamente tras la interrupción, habitualmente entre el segundo y el cuarto día de haber interrumpido el tratamiento. Por el contrario, los primeros síntomas de una recaída suelen aparecer bastante después de haber retirado el fármaco, habitualmente durante las dos primeras semanas tras la retirada no aparecen síntomas de recaída. Esto último solo se aplica si la enfermedad estaba controlada. Es decir, si una persona que ha iniciado un tratamiento antidepresivo para tratar unas crisis de ansiedad, es posible que tenga una recaída inmediata si suspende prematuramente el tratamiento.
Otra diferencia entre las recaídas y el síndrome de discontinuación es la respuesta ante la reintroducción del antidepresivo. En el caso del síndrome de discontinuación, la reintroducción del antidepresivo produce un alivio casi inmediato de los síntomas (habitualmente en 24-48 horas). Sin embargo, las recaídas pueden ser más insidiosas de tratar y pueden ser necesarias semanas de tratamiento para volver a alcanzar una mejoría.
Por último, las características clínicas de una recaída y de un síndrome de retirada son sutilmente distintas. Cuando el paciente tiene una recaída, los síntomas predominantes son muy similares a los que había tenido anteriormente. Por el contrario, el síndrome de retirada tiene unas características clínicas diferenciales como hemos indicado anteriormente. El mareo, las náuseas y, sobre todo, la sensación de descargas eléctricas en la cabeza son más frecuentes en el síndrome de discontinuación.
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