Escitalopram por Venlafaxina: cambio de antidepresivo
El cambio de Escitalopram por Venlafaxina o Desvenlafaxina es una práctica muy frecuente en psiquiatría. Este cambio de antidepresivo se suele realizar cuando el primero —Escitalopram— no ha logrado los resultados esperados y se decide cambiar de antidepresivo. Si estás en este proceso, es normal que todas estas preguntas y muchas más:
¿Por qué no me recetaron Venlafaxina antes?
¿Por qué cambiar a Venlafaxina y no a otro antidepresivo?
¿Mejoraré con el cambio? ¿En cuánto tiempo?
¿Qué efectos secundarios me esperan con Venlafaxina?
¿Y si sigo sin mejorar?
Escitalopram vs. Venlafaxina retard
Escitalopram y Venlafaxina retard son dos de los antidepresivos más utilizados en Medicina, con una eficacia muy similar entre sí para tratar la depresión y la ansiedad. Tienen en común que se administran en dosis única por vía oral, generalmente por las mañanas. Son dos antidepresivos con indicaciones clínicas muy similares, bien tolerados y seguros en sobredosis. Su efecto aparece a las 2-4 semanas de haber iniciado el tratamiento, como ocurre con el resto de antidepresivos. Los primeros días de tratamiento, no solo no son han sido eficaces todavía, sino que es cuando más efectos secundarios producen (generalmente náuseas, malestar gastrointestinal y cefalea).
Las diferencias entre Escitalopram y Venlafaxina están en su mecanismo de acción y en el perfil de efectos secundarios. Escitalopram pertenece a la familia de los inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina (ISRS). Venlafaxina, por su parte, es un inhibidor de la recaptación de serotonina y noradrenalina (IRSN). Por tanto, decimos que Venlafaxina tiene un mecanismo de acción dual, ya que actúa sobre dos sistemas de neurotransmisión. Este mecanismo dual implica una mayor probabilidad de eficacia frente a un antidepresivo selectivo sobre el sistema de la serotonina (ISRS como Escitalopram), pero también un mayor riesgo de efectos adversos.
La acción dual de Venlafaxina le confiere una serie de efectos adversos adicionales a los que pueden aparecen con Escitalopram, como hipertensión, temblor, taquicardia, estreñimiento, retención urinaria o boca seca. Por este motivo, es frecuente que Venlafaxina retard no se utilice como primera opción para tratar la depresión y, en su lugar, se recurra a un ISRS como Escitalopram. En el caso de que el ISRS no funcione, es frecuente cambiar el ISRS por Venlafaxina retard o por otro antidepresivo dual (como Desvenlafaxina y Duloxetina), para así buscar un efecto sinérgico al añadir un segundo mecanismo de acción. Es importante señalar que un ISRS no se debería combinar con Venlafaxina, como explicaremos más adelante.
A lo largo del artículo, se detallan las diferencias y similitudes entre Escitalopram y Venlafaxina, pero antes vamos a entender por qué se cambia un antidepresivo por otro.
Por qué y cuándo se cambia un antidepresivo
Los antidepresivos se utilizan en psiquiatría y en otras especialidades de la medicina, como neurología, geriatría, unidades de dolor y medicina de familia. Son un grupo de fármacos muy versátiles ya que, además de tratar la depresión mayor, están indicados en otras muchas enfermedades. Algunas de estas enfermedades son: ansiedad generalizada, trastorno de pánico, agorafobia, estrés postraumático y TOC.
A pesar de que los antidepresivos suelen ser eficaces en el tratamiento de la depresión y de otros trastornos psiquiátricos, no son infalibles y, a veces, no funcionan. No es posible saber de antemano qué antidepresivo le va a funcionar mejor a una persona, ni tampoco cuál no le va a funcionar. No hay ninguna prueba médica que se pueda hacer antes de iniciar un antidepresivo que sirva de predicción de la respuesta o tolerabilidad a un tratamiento dado. Por este motivo, no es infrecuente que haya que sustituir un antidepresivo por otro cuando hay falta de eficacia o aparece algún efecto secundario significativo. En cualquier caso, se recomienda esperar unas seis u ocho semanas para valorar la respuesta clínica a un antidepresivo, ya que el inicio de acción de un antidepresivo suelen demorarse de dos a cuatro semanas.
“Un antidepresivo se cambia por otro cuando no ha sido eficaz o ha producido efectos secundarios significativos.”
Cambio de Escitalopram a Venlafaxina
El cambio de Escitalopram a Venlafaxina, Desvenlafaxina o Duloxetina es muy frecuente. Esto se debe a que Escitalopram es un inhibidor selectivo de la recaptación de serotonina (ISRS) y los otros tres antidepresivos mencionados son inhibidores de la recaptación de noradrenalina y serotonina (IRSN). Se dice de estos últimos que son antidepresivos duales ya que actúan sobre dos sistemas de neurotransmisión (serotonina y noradrenalina), a diferencia de los ISRS que solo actúan sobre uno (serotonina).
La Venlafaxina se comercializa como Venlafaxina de liberación inmediata y como Venlafaxina retard o de liberación prolongada. En general, la Venlafaxina retard es mejor que la inmediata porque permite una única dosis diaria (en lugar de dos), suele producir menos efectos adversos y menos síndrome de retirada. Explicaremos estos conceptos a lo largo del artículo.
NOTA: Dado que ya prácticamente solo se utiliza Venlafaxina retard, en adelante, cuando hable de Venlafaxina, me referiré a Venlafaxina retard (salvo que se especifique lo contrario).
Escitalopram y Venlafaxina: indicaciones terapéuticas
Tanto Escitalopram como Venlafaxina fueron investigadas inicialmente como tratamientos farmacológicos para la depresión. Si bien es cierto que a lo largo de los años se han ido realizando investigaciones con otras indicaciones y, en la actualidad, ambos tratamientos están comercializadas y aprobadas con prácticamente las mismas indicaciones terapéuticas.
Las indicaciones terapéuticas aprobadas de Venlafaxina y Escitalopram son:
Como indicaciones específicas, el Escitalopram está también aprobado para el tratamiento del trastorno de ansiedad social (fobia social) y el trastorno obsesivo-compulsivo (TOC).
Escitalopram y Venlafaxina: dosis empleadas
Cualquier antidepresivo se debe administrar a la dosis mínima eficaz. Esto es, el tratamiento se inicia con la dosis más baja posible y se va incrementando poco a poco en función de la respuesta. Si una persona mejora con la dosis mínima, no va a necesitar aumentar la dosis. Pero, si no mejora tras 6-8 semanas de tratamiento, es posible que su psiquiatra le recomiende subir la dosis. Si mejora con una dosis más alta, se mantiene la dosis mayor; pero, si no mejora, se vuelve a la dosis anterior. Es decir, a igualdad e eficacia entre dos dosis, nos quedamos con la dosis más baja.
Los incrementos de dosis en los antidepresivos se suelen hacer multiplicando la dosis por dos, aunque a veces se incrementa solo un 50% de la dosis previa. El motivo es que pequeños incrementos de dosis suelen ser inapreciables clínicamente.
Las dosis entre dos antidepresivos no se pueden comparar directamente. En el caso que nos ocupa, que estamos comparando Escitalopram con Venlafaxina, tenemos que decir que 1mg de Escitalopram no equivale a 1mg de Venlafaxina. Por tanto, tomar más dosis de Venlafaxina retard que de Escitalopram no implica que el medicamento sea más fuerte o que pueda tener más efectos secundarios.
“10 mg de Escitalopram no equivalen a 10 mg de Venlafaxina.”
Dosis terapéuticas y dosis máximas
Las dosis terapéuticas de Escitalopram se mueven entre los 10mg y los 20mg diarios. La dosis máxima de Escitalopram según su ficha técnica son 20mg al día. Dosis mayores de Escitalopram, especialmente en personas de mayor edad, conllevan un riesgo de alargamiento de QT (un tipo de arritmia cardiaca). Por tanto, aunque en casos excepcionales en personas jóvenes se utilizan dosis por encima de ficha técnica hasta los 40mg diarios, debe realizarse una monitorización cardiaca.
Las dosis terapéuticas de Venlafaxina retard oscilan entre los 75mg y los 300mg diarios. En este caso, la ficha técnica de Venlafaxina retard indica que la dosis máxima de Venlafaxina son 375mg diarios. El Profesor Stephen M. Stahl, director del Neuroscience Education Institute, explica que dosis de Venlafaxina de 75 a 225mg al día solo tienen efecto serotoninergico, a partir de 225 mg se añade el noradrenérgico y a partir de 375 algunas personas también el dopaminérgico. Según este eminente psiquiatra y psicofarmacólogo, se han empleado dosis de hasta 600 mg al día de Venlafaxina.
Como puede observarse, la dosis terapéutica mínima de Escitalopram se de 10mg, mientras que la de Venlafaxina retard es de 75mg. Esta diferencia en la cantidad numérica no implica que uno sea más eficaz que el otro ni que tenga más efectos adversos; simplemente refleja las propiedades farmacológicas de cada medicamento. En cambio, una dosis mayor de un mismo antidepresivo sí implica una mayor eficacia que una dosis menor. Por ejemplo, Escitalopram 20mg es potencialmente más eficaz que Escitalopram 10mg, pero el incremento de dosis también incrementa el riesgo de efectos adversos.
“Un aumento en la dosis de un antidepresivo puede potenciar su efecto terapéutico, pero también incrementa la probabilidad de experimentar efectos secundarios.”
Esertia ® y Vandral ® o Dobupal ®: nombres comerciales
Esertia ® es el nombre comercial de Escitalopram, que se comercializa en cajas de 28 comprimidos recubiertos con película de 10, 15 y 20 mg, y en un frasco de 15 mL de gotas orales en solución (20mg/mL). En ambos casos, Esertia ® se administra por vía oral en una única dosis, que suele ser por la mañana. Las gotas orales tienen como ventaja que se pueden emplear en personas que no pueden tragar bien un comprimido, como ancianos o personas con enfermedades neurológicas. La solución oral es muy útil no solo para aquellas personas con riesgo de atragantamiento, sino también para las que tienen temor al atragantamiento (fagofobia).
Vandral ®, Vandral retard ®, Dobupal ® y Dobupal retard ® son los nombres comerciales con los que se comercializan Venlafaxina y Venlafaxina retard. Vandral retard ® lo distribuye Pfizer ® (antes Wyeth ®) y se comercializa en cajas de 30 de cápsulas duras de liberación prolongada en dosis de 75mg, 150mg y 225mg.
Dobupal ® lo distribuye Almirall ® en cajas de 30 comprimidos de 37,5mg, 50mg y 75mg. Dobupal retard ® lo distribuye el mismo laboratorio en cajas de 30 cápsulas duras de liberación prolongada de 75mg y 150mg.
Precio de Escitalopram y Venlafaxina retard
Existen multitud de laboratorios farmacéuticos que comercializan genéricos tanto de Escitalopram como de Venlafaxina y Venlafaxina retard. En el caso de los genéricos de Venlafaxina y Venlafaxina retard, estos tienen el mismo precio que las marcas originales Vandral retard ® y Dobupal retard ®. Sin embargo, Esertia ® tiene un precio que prácticamente triplica al genérico de Escitalopram.
El precio de Venlafaxina y Escitalopram es prácticamente el mismo, siendo Venlafaxina ligeramente más caro que Escitalopram (salvo en el caso de Esertia ®). El coste mensual de un tratamiento con Escitalopram o Venlafaxina retard oscila entre los 10 y 20 €. Al menos en España, este importe resultará menor para el paciente, porque los dos están están financiados por el Sistema Nacional de Salud (Seguridad Social).
“El precio de Escitalopram y Venlafaxina oscila entres los 10 y los 20 euros al mes.”
Similitudes entre Escitalopram y Venlafaxina
Las similitudes entre Escitalopram y Venlafaxina retard son muchas. Se trata de dos antidepresivos, de distinta familia, pero de características muy similares. Ambos están indicados en el tratamiento de la depresión y de distintos tipos de ansiedad, con una eficacia similar entre sí y con un inicio de acción demorado al menos dos semanas. Se administran por vía oral una vez al día, generalmente por la mañana, dado que son considerados antidepresivos activadores. En ambos casos, la administración antes de dormir puede ocasionar insomnio, especialmente con Venlafaxina a dosis elevadas. No suelen provocar ganancia de peso significativa, aunque es posible que aparezca.
Los antidepresivos Escitalopram y Venlafaxina no tienen un efecto euforizante, es decir, no hacen más felices a una persona que no está deprimida. Su efecto antidepresivo solo aparece cuando se administran en alguien que sufre un trastorno depresivo mayor y toman el tratamiento varias semanas seguidas. Tomar una o unas pocas dosis puntualmente de antidepresivo (cualquiera) no sirve para nada.
Los tratamientos farmacológicos antidepresivos no cambian la personalidad ni afectan negativamente a la atención ni al rendimiento cognitivo, tampoco inducen al suicidio. Estos son mitos que estigmatizan a estos medicamentos y a las personas que los toman. No es posible diferenciar a una persona que toma antidepresivos de otra que no los tome; sin embargo, sí se puede distinguir cuando una persona está deprimida.
“Aunque pertenecen a una familia distinta de antidepresivos, Escitalopram y Venlafaxina comparten muchas similitudes.”
Efectos secundarios comunes entre Escitalopram y Venlafaxina
Escitalopram y Venlafaxina comparten algunos efectos secundarios, comunes también al resto de ISRS e IRSN. La mayoría de estos efectos adversos suceden en las primeras semanas de tratamiento o tras cada aumento de dosis, hasta que el cuerpo se habitúa. Los efectos adversos más frecuentes en las primeras semanas son gastrointestinales (molestias, náuseas y vómitos) y cefaleas (dolores de cabeza).
Además de los efectos adversos que aparecen en los primeros días y se resuelven habitualmente en las dos primeras semanas, existen otra serie de efectos adversos que puedan persistir durante todo el tratamiento.
La disfunción sexual es tanto un síntoma de la depresión (las personas deprimidas tienen menos deseo sexual) como un efecto secundario de los antidepresivos (dificultad para alcanzar el orgasmo y retraso en la eyaculación). Suele persistir durante todo el tratamiento, aunque a veces mejora la parte que se atribuye a la depresión. En algunos casos, se puede ajustar la dosis a la baja para disminuir la intensidad del efecto secundario. Es reversible una vez suspendido el tratamiento.
El aplanamiento emocional es un efecto secundario que aparece en la mitad de las personas que toman antidepresivos de la familia de los ISRS (como Escitalopram) y de los IRSN (como Venlafaxina retard). Consiste en una dificultad o incapacidad para experimentar y expresar sentimientos y emociones, ya sean buenas o malas. También se conoce como embotamiento emocional. Esta especie de “pasotismo” es percibido de manera contrapuesta por los pacientes. El 50% considera que es un efecto beneficioso porque encuentran un alivio a su sufrimiento psíquico. Mientras que, el otro 50%, considera que no se sienten igual de antes, que no pueden disfrutar igual que antes de los pequeños placeres ni llorar en momentos tristes. Al igual que la disfunción sexual, el aplanamiento emocional es reversible cuando se suspende el tratamiento y, en algunos casos, se puede evitar reduciendo la dosis. Veremos más adelante en el artículo que existen antidepresivos, distintos a Escitalopram y Venlafaxina retard, que no producen aplanamiento emocional.
Por último, mencionar que los antidepresivos que actúan sobre los receptores de serotonina, como Escitalopram y Venlafaxina, pueden aumentar el riesgo de sangrado. Este riesgo es mucho mayor en personas que están en tratamiento con Aspirina, un AINE (como Ibuprofeno) o con corticoides.
Diferencias entre Escitalopram y Venlafaxina
Hemos introducido el artículo explicando que la principal diferencia entre Escitalopram y Venlafaxina es el sistema de neurotransmisión sobre el que actúan:
Escitalopram es un ISRS (inhibidor selectivo de la recaptación de serotonina).
Venlafaxina es un IRSN (inhibidor de la recaptación de serotonina y noradrenalina).
Para entendernos, desde el punto de vista del mecanismo de acción: Venlafaxina es un antidepresivo más completo que Escitalopram. Este último es un ISRS y solo actúa sobre el sistema de neurotransmisión de la serotonina (es selectivo sobre la serotonina). Por su parte, Venlafaxina es un IRSN y tiene una acción dual sobre la recaptación de serotonina y noradrenalina. Venlafaxina ataca desde dos frentes a la depresión, y Escitalopram solo desde uno. “Atacar” los síntomas depresivos por dos caminos distintos conlleva un mayor riesgo de efectos secundarios. Por este motivo, el primer tratamiento administrado suele ser un ISRS (como Escitalopram) en lugar de un IRSN (como Venlafaxina).
Breve historia de los antidepresivos
El descubrimiento de los ISRS a finales de los 80 del siglo XX supuso una revolución en Psiquiatría. Los antidepresivos que se disponían hasta ese momento eran los tricíclicos y los IMAO, ambos con un perfil muy desfavorable de efectos adversos.
Los IMAO tienen el peligro de que pueden provocar una interacción con otros medicamentos y con alimentos que contienen tiramina (presente en quesos curados, carnes procesadas, pescados ahumados, extractos de levadura…). La interacción de los IMAO con la tiramina puede provocar un peligroso aumento de la tensión arterial, lo que obliga a establecer severas restricciones dietéticas. Además, los IMAO provocaban mucha fotosensibilidad, ganancia de peso, retención de líquidos, mareo, náuseas, boca seca, estreñimiento, cefaleas y cambios en el patrón de sueño.
Por su parte, los antidepresivos tricíclicos (utilizados en la actualidad en casos graves) no requieren hacer una dieta especial, pero tienen frecuentes e incómodos efectos adversos. Algunos de los efectos adversos de los antidepresivos tricíclicos que afectan a la calidad de vida de los pacientes son: sequedad de boca, estreñimiento, visión borrosa, retención de orina, aumento de peso y somnolencia.
La mejor tolerabilidad de los ISRS frente a los IMAO y los tricíclicos se debe a su selectividad sobre la neurotransmisión serotoninérgica. Los antidepresivos antiguos actuaban sobre otros sistemas de neurotransmisión, como el colinérgico, histaminérgico y noradrenérgico. Llamamos “limpio” a un antidepresivo que actúe sobre un único sistema de neurotransmisión, y “sucio” al que actúe sobre varios. Los antidepresivos “sucios”, como IMAO y tricíclicos, tenían muchos más efectos adversos que los “limpios”, como los ISRS.
“Los ISRS fueron un avance revolucionario en el tratamiento antidepresivo.”
Familia de los antidepresivos ISRS: Escitalopram
El famoso Prozac ® (Fluoxetina), comercializado en 1987, fue el pionero de los ISRS, que supuso una considerable mejora en la tolerabilidad y seguridad con respecto a los antidepresivos anteriores. A Fluoxetina, le siguieron, en orden cronológico: Sertralina, Paroxetina, Fluvoxamina, Citalopram y, por último, Escitalopram. Este último, Escitalopram, fue comercializado en 2002.
¿Qué diferencias hay entre Citalopram y Escitalopram? El Citalopram es una forma racémica que contiene a partes iguales dos enantiómeros: R-citalopram y S-citalopram. La estructura química de los dos enantiómeros es casi idéntica: uno es la imagen especular del otro. La actividad de inhibición de la recaptación de serotonina que explica las propiedades antidepresivas es atribuible exclusivamente al enantiómero S, es decir al S-citalopram o Escitalopram. El R-citalopram no tienen propiedades antidepresivas. Por tanto, Escitalopram es más potente que Citalopram a igualdad de dosis y, por tanto, es mejor tolerado.
Escitalopram es, en muchos países, el segundo uno de los antidepresivos más dispensado. En países tan distintos con USA y China, Escitalopram ha sido el segundo antidepresivos más prescrito en varios estudios. Esta ubicuidad del Escitalopram se debe a la confianza de muchos médicos en su bajo perfil de efectos adversos, elevada eficacia y versatilidad en distintas indicaciones.
“Escitalopram es el más moderno de los ISRS y uno de los antidepresivos más dispensados.”
Familia de los antidepresivos IRSN: Venlafaxina
En la actualidad, en España disponemos de tres antidepresivos IRSN (inhibidores de la recaptación de serotonina y noradrenalina). El primero comercializado fue precisamente Venlafaxina en 1993, comercializado por Wyeth en USA bajo el nombre comercial de Effexor ® y en España bajo Vandral ® (Wyeth) y Dobupal ® (Almirall). Después de Venlafaxina, vinieron en 2004 Duloxetina (Cymbalta ®) de la mano de Eli Lilly y en 2008 Desvenlafaxina (Pristiq ®) de la mano de Pfizer. En otro artículo hablamos de las diferencias entre Venlafaxina y Desvenlafaxina.
De entre los IRSN, Venlafaxina es el más afín a los ISRS. Esto se debe a que la Venlafaxina en dosis bajas se comporta prácticamente como un ISRS, y es solo a dosis medias y altas que aumenta su afinidad por el transportador de noradrenalina y se comporta como un verdadero IRSN.
La primera Venlafaxina que se comercializó era de liberación inmediata con el inconveniente de una vida media muy corta (5 horas), lo que requiere dos o tres dosis diarias. Además, la Venlafaxina de liberación inmediata está relacionada con un mayor riesgo de síndrome de retirada de antidepresivos.
La Venlafaxina que se utiliza en la actualidad es la Venlafaxina retard, con una vida media más larga, lo que hace que con una dosis diaria sea suficiente. Además, la Venlafaxina retard se asocia a un menor riesgo de síndrome de retirada que la Venlafaxina de liberación inmediata. Por todo ello, es mejor utilizar Venlafaxina retard que Venlafaxina de liberación inmediata.
“Venlafaxina retard tiene la ventaja frente a Venlafaxina que solo requiere una dosis al día.”
Escitalopram y Venlafaxina: efectos secundarios
Como hemos indicado anteriormente, la mayoría de los efectos adversos ocurren en los primeros días de iniciar el tratamiento antidepresivo y ceden gradualmente a lo largo de las primeras dos semanas. Estos efectos adversos, comunes a los dos antidepresivos, consisten en: náuseas, malestar gastrointestinal, nerviosismo, insomnio y cefalea. Dichos efectos secundarios pueden reaparecer al incrementar la dosis y son más intensos si se utiliza una dosis alta desde el principio. Generalmente, Venlafaxina suele producir más cefalea, nerviosismo e insomnio que Escitalopram.
Efectos secundarios de Venlafaxina por su acción dual
Venlafaxina, por su mecanismo de acción dual, puede producir algunos efectos secundarios que Escitalopram no produce. Estos efectos adversos específicos de los IRSN como Venlafaxina son: sudoración, temblor, aumento de la frecuencia cardiaca y de la tensión arterial, estreñimiento, boca seca y retención urinaria.
Venlafaxina puede estar contraindicado en personas con hipertensión arterial mal controlada, mientras que Escitalopram no tendría este problema.
En general, Escitalopram tiene menos efectos secundarios que Venlafaxina.
“En general, Venlafaxina suele producir más efectos adversos que Escitalopram.”
Alargamiento del QT con Escitalopram
Escitalopram puede producir un alargamiento del QT del electrocardiograma (un cambio en la actividad eléctrica del corazón que puede predisponer a arritmias). Es un efecto secundario poco frecuente, especialmente en personas jóvenes y sanas, pero potencialmente grave. Son más propensos los ancianos, las personas con bradicardia, enfermedad cardiaca estructural o antecedentes familiares de QT largo y quienes usan de forma concomitante otros fármacos que alargan el QT. Debido al riesgo de prolongación del intervalo QT del ECG a dosis altas, en mayores de 65 años, la dosis máxima recomendada de Escitalopram pasa a ser de 10 mg al día. Venlafaxina y Venlafaxina retard no prolongan el intervalo QT del electrocardiograma.
Escitalopram o Venlafaxina: ¿Cuál da más sueño?
Escitalopram y Venlafaxina son dos antidepresivos activadores, esto quiere decir que habitualmente no producen somnolencia y que se deben administrar por las mañanas porque pueden activar un poco. Sin embargo, tanto Venlafaxina como Escitalopram pueden producir somnolencia en algunas personas, especialmente al inicio del tratamiento. Por el contrario, también pueden producir insomnio, sobre todo cuando se administran por la tarde o la noche.
Es díficil establecer cuál da más sueño, si Escitalopram o Venlafaxina, dado que en unas referencias se puede encontrar que uno, y en otras que el otro. En mi práctica clínica, he de decir que, en general, ninguno de los dos suele producir somnolencia. Quizás Escitalopram da un poco más de sueño que Venlafaxina, especialmente en los primeros días.
En los dos casos, la sedación es mayor cuando se combina con alcohol. Si quieres saber más de esta combinación, te recomiendo este post sobre el consumo de alcohol en personas en tratamiento con Escitalopram.
Escitalopram o Venlafaxina: ¿Cuál engorda más?
La ganancia de peso asociada a Escitalopram y Venlafaxina suele ser mínima. En general, ninguno de los dos antidepresivos se asocia con un aumento de peso significativo en la mayoría de los pacientes. Por ejemplo, se puede esperar una ganancia de peso de 1-2 Kg con Escitalopram.
Los antidepresivos que más se asocian a ganancia ponderal son Mirtazapina, los antidepresivos tricíclicos (como Amitriptilina y Clomipramina) y Paroxetina. Por el contrario, los antidepresivos que menos probabilidades tienen de producir una ganancia ponderal son: Bupropion, Fluoxetina y Sertralina.
“Ni Escitalopram ni Venlafaxina suelen provocar somnolencia ni aumento de peso.”
Contraindicaciones y precauciones
Venlafaxina y Escitalopram están contraindicados en muy pocas situaciones: cuando existe alergia al principio activo y en pacientes en tratamiento con IMAOs (un tipo de antidepresivo en desuso en la actualidad). Además, Venlafaxina está contraindicada en personas con glaucoma de ángulo estrecho; mientras que, Escitalopram lo está en personas en tratamiento con Pimozide (por alargamiento del QT).
Hay que usar Venlafaxina y Escitalopram con precaución en pacientes con antecedentes de crisis epilépticas, enfermedad cardíaca y en pacientes con ideación suicidio, especialmente menores y jóvenes.
En pacientes que requieran dosis elevadas de Venlafaxina —por encima de los 225mg/día— se recomienda un control estrecho de las cifras de tensión arterial por el riesgo de hipertensión, especialmente en personas predispuestas.
Riesgo de viraje a manía
Como con cualquier antidepresivo, hay que tener mucha precaución con su uso en personas diagnosticadas de Trastorno bipolar o con antecedentes familiares de esta enfermedad por el riesgo de viraje de manía o hipomanía. El trastorno bipolar es un trastorno psiquiátrico caracterizado por la alternancia de episodios de depresión (tristeza, apatía y anhedonia) y de manía/hipomanía (euforia, irritabilidad, hiperactividad), con periodos de estado de ánimo normal entre ellos. En el tratamiento de los episodios depresivos bipolares deben evitarse los antidepresivos como Escitalopram y Venlafaxina. En concreto, Venlafaxina puede tener más riesgo de viraje que Escitalopram.
“Los antidepresivos, como Venlafaxina y Escitalopram, pueden provocar un viraje a manía en personas con trastorno bipolar.”
En embarazadas y lactantes
El uso de antidepresivos durante la gestación es muy delicado y debe evaluarse cada caso individualmente, informando en todo momento a la madre de todos los riesgos que implica tanto recibir un tratamiento como no recibirlo. También se pueden valorar otras modalidades de tratamiento, como la psicoterapia. En cuanto al tratamiento farmacológico, Escitalopram es uno de los tres antidepresivos más seguros en el embarazo, junto con Citalopram y Sertralina. Escitalopram es más seguro en el embarazo que Venlafaxina, a pesar de que los dos tienen un riesgo de categoría C. Tenemos otro post sobre los antidepresivos en el embarazo, donde podrás encontrar mucha más información sobre este tema.
En cuanto a la lactancia, se pueden encontrar trazas de los dos antidepresivos en leche materna. En general, se considera seguro administrar antidepresivos durante la lactancia, pero hay que valorar cada caso individualmente y explicar los riesgos cuidadosamente a la madre. De nuevo, hay que tener en cuenta tanto las posibles consecuencias de la medicación sobre el bebé como las de no tratar a la madre. El antidepresivo considerado más seguro durante la lactancia es la Sertralina.
Para cualquier duda, te recomendamos que consultes con una psiquiatra especialista en psiquiatría perinatal.
En ancianos
Hemos indicado anteriormente que la dosis máxima recomendada de Escitalopram en mayores de 65 años es de 10mg al día, en lugar de los 20mg habituales. El motivo es el riesgo de alargamiento del intervalo QT del electrocardiograma y consecuente arritmia cardiaca (Torsades de pointes).
Con respecto a Venlafaxina, en personas mayores es conveniente emplear dosis no muy altas por el riesgo de hipertensión arterial, entre otros.
¿Se pueden tomar juntos Escitalopram y Venlafaxina?
En general, no se deben tomar juntos Venlafaxina y Escitalopram. El motivo es que no se debe combinar dos antidepresivos que actúen sobre la serotonina, ya que aumenta significativamente el riesgo de síndrome serotoninérgico. Este síndrome es un efecto secundario, potencialmente grave y causado por un exceso de serotonina en el sistema nervioso central. Los síntomas del síndrome serotoninérgico incluyen:
Agitación.
Confusión.
Aumento de temperatura corporal.
Temblores.
Sudoración excesiva.
Enrojecimiento facial (flushing).
En casos graves, convulsiones o coma.
En contextos muy específicos, como en depresiones resistentes al tratamiento, un psiquiatra podría valorar usar dos antidepresivos juntos, pero normalmente se prefiere combinar entre sí dos antidepresivos con distintos mecanismos de acción o potenciar con otro fármaco con propiedades antidepresivas. En general, combinar Venlafaxina con Escitalopram no tiene mucho sentido y es preferible utilizar solo uno de los dos a dosis altas. La falta de respuesta a dosis altas suele ser uno de los motivos del cambio de antidepresivo, por ejemplo, cambiar de Escitalopram a Venlafaxina.
Riesgo de dependencia
Los antidepresivos no son sustancias adictivas y, por tanto, no tienen riesgo de dependencia. Sin embargo, algunas personas pueden desarrollar síntomas al suspender un tratamiento antidepresivo. Es lo que conocemos como síndrome de discontinuación o síndrome de retirada de antidepresivos.
El síndrome de retirada de antidepresivos consiste en la aparición de un conjunto de síntomas en la primera semana después de suspender o reducir bruscamente la dosis de un antidepresivo. Los síntomas más comunes son: neurosensoriales (descargas eléctricas en la cabeza, visión borrosa, zumbidos y alteraciones del gusto), mareo, insomnio, náuseas, malestar gastrointestinal e irritabilidad o cambios en el estado de ánimo. Son síntomas muy incómodos que suelen durar pocos días. Excepcionalmente, los síntomas pueden prolongarse semanas o meses. El síndrome de discontinuación se evita reduciendo gradualmente la dosis.
Entre Venlafaxina y Escitalopram, Venlafaxina tiene más riesgo de síndrome de retirada que Escitalopram. Venlafaxina es, junto con Paroxetina, uno de los dos antidepresivos asociados a un mayor riesgo de síndrome de discontinuación. En particular, el riesgo con la Venlafaxina de liberación inmediata se mayor que con la Venlafaxina retard debido a su vida media más corta.
“Los antidepresivos no son sustancias adictivas y no tienen riesgo de dependencia.”
Seguridad en sobredosis
La seguridad en caso de sobredosis es una característica muy valorada de los antidepresivos en la actualidad. Los antidepresivos antiguos, como los IMAO y los antidepresivos tricíclicos, presentaban un alto riesgo de toxicidad en sobredosis, al igual que los barbitúricos que precedieron a las benzodiacepinas. Este riesgo de sobredosis potencialmente letal limitaba su uso en pacientes con ideación suicida. En cambio, los antidepresivos actual (como los ISRS y los ISRN) ofrecen un perfil de seguridad mucho más favorable.
Aún así, ni Escitalopram ni Venlafaxina son completamente seguros en sobredosis. Venlafaxina en sobredosis puede causar: arritmias graves (prolongación QT, taquicardia ventricular), convulsiones, síndrome serotoninérgico y, en casos severos, coma o muerte. El riesgo aumenta si se combina con alcohol o con otros depresores del SNC. Por su parte, una sobredosis de Escitalopram puede provocar: náuseas, vómitos, temblores, somnolencia, mareo y, en casos graves, síndrome serotoninérgico o prolongación del QT.
En general, Escitalopram es más seguro en sobredosis que Venlafaxina y es más complicado que la sobredosis resulte fatal.
Escitalopram o Venlafaxina: ¿cuál es mejor?
Escitalopram y Venlafaxina son dos antidepresivos muy bien considerados por los psiquiatras, gracias a su buena tolerabilidad y elevada eficacia. Debido a su mecanismo de acción dual, Venlafaxina puede considerarse más eficaz que Escitalopram como antidepresivo. Sin embargo, Escitalopram tiene un perfil de efectos secundarios más benigno, salvo por su riesgo de alargamiento del QT en ancianos o personas predispuestas.
Escitalopram no solo tiene menos efectos adversos que Venlafaxina sino que también es más seguro en sobredosis, en embarazadas y en lactantes. Además, el riesgo de síndrome de retirada es menor con Escitalopram que con Venlafaxina.
En resumen, para un primer tratamiento puede ser mejor opción Escitalopram que Venlafaxina. Sin embargo, cuando ha fracasado Escitalopram u otro ISRS, Venlafaxina puede ser una buena alternativa para el cambio.
¿Hay otra alternativa mejor a Escitalopram o Venlafaxina?
La depresión mayor es una enfermedad compleja y multicausal. La medicación antidepresiva tiene la capacidad de mejorar los síntomas depresivos y ansiosos, pero no funciona en todos los casos y no excluye otros abordajes como la psicoterapia. Medicación y psicoterapia son dos formas de tratamiento de la depresión, no excluyentes, y que pueden tener un efecto sinérgico entre sí.
La falta de respuesta a un antidepresivo o una respuesta incompleta al mismo, puede beneficiarse de la adición de psicoterapia. Normalmente, los resultados son mejores cuando se combina medicación y psicoterapia que cuando se utiliza uno de los dos por separado.
En otro post hablamos sobre cuál es el mejor antidepresivo. Esta pregunta no tiene una única respuesta, ya que cada paciente va a responder de manera distinta a cada antidepresivo y no siempre vamos a poder anticipar con cuál puede mejorar más rápido o con cuál va a tener menos efectos adversos. A largo plazo, los efectos secundarios más comunes de Venlafaxina y Escitalopram son la disfunción sexual y el aplanamiento emocional. Cuando estos dos efectos adversos son un problema, se pueden plantear otros antidepresivos como Vortioxetina, Bupropion, Agomelatina o Mirtazapina.
En conclusión, si Escitalopram y Venlafaxina no han funcionado, mi recomendación sería añadir psicoterapia al tratamiento farmacológico. En los casos más graves, quizás debamos plantearnos otros recursos más intensivos que la consulta ambulatoria, como un hospital de día o un ingreso, pero estos ya son casos excepcionales que debe evaluar un psiquiatra.
“Si los antidepresivos no han funcionado, considera combinar el tratamiento con psicoterapia.”
